许公岩论脉

飞龙在天

标题: 许公岩论脉
--------------------------------------------------------------------------------
作者: 添添兴福    时间: 2007-4-8 19:20     标题: 许公岩论脉

一、论脉诊

　　脉诊是中医诊察疾病内在病理变化的方法之一。我们知道任何事物的本质都要通过一定的现象表现出来，而任何事物的现象，又必定是它的本质在某一方面的表现。脉诊就是根据这个原理在人身体的动脉能够诊察出搏动的地方进行接触的。
　　
    （一）脉象的生理

    脉象就是脉搏跳动的形象，是每一心动周期血流从心脏进入动脉造成的压力波，使动脉扩张和回复而产生的搏动。脉象则又是脉搏速度造成的速率，跳动规律的节律应指感应力量的强度，显示深浅的位置和大小粗细的形态等组成，与心排血量，心瓣膜功能，血压高低，血管内的血液充盈度，以及末梢血管壁的紧张度等有关。这些虽只是由心与血管方面的变化所支配，实际则受脏腑功能病理改变的影响。通过错综复杂的现象，显示出脉搏形象的变化，从而把疾病的变化和脉搏的变化有机地联系起来，也才能从中找出辨认病理的迹象，找到论治疾病的理法方药依据。中医脉诊也就是在逐步探索，逐步实践，逐步认识真理的过程中发展起来的。
　　
    （二）脉象的种类

    脉搏搏动的多种形象，既是心与血管受机体病理影响所形成的变异，也是疾病发生发展的不同表现，由于疾病的种类繁多，故临床所见的脉象亦表现多端。前人有２４脉、２７脉、２８脉及危绝脉共４０余种之多。尽管如此，仍未能将临床脉象种类纪录完全。这是前人在不同的历史阶段，不同的生活条件，不同的社会制度下，在不同疾病上所反映的认识差异。因此，我们必须从发展中看问题，认识其复杂多样是其客观具体条件所规定的。由于社会的不断进化，新的事物对人体的刺激和机体的反应也有一定的更易，因此，脉象的显示更是不能仍囿于旧的范围。

所以说脉象的种类也就越来越多，将来或可能更多，以至于不可胜数。那末我们将如何去掌握呢？这就需要给它以由博返约的认识了。既知脉象之成仅属于心与血管的运血动作所搏动出来的形象，依脉诊病也仅是四诊的一种方法，只要弄清它是机体病变影响心脏与血管方面的异常，根据变异进而内测病理脉诊的意图即属达到目的。但是有些人认为脉象的种类过于繁多，实际应用不过浮、沉、迟、数的变化，无疑地就承认疾病上限于表里寒热四种了。这显然又过于简单。还有人又加上滑涩两象，共成六种，实际诊病亦难付应用，所以他们不得不将这六种亦繁化起来。在浮脉中以浮而极有力之革脉，浮而柔细之濡脉，浮沉均有力之实脉，浮而中空之芤脉皆为浮脉；沉而着骨之伏脉，沉而有力之牢脉，沉而无力之弱脉，皆为沉脉；怠缓不前之缓脉，缓而时止之结脉，动而中止，因而变动之代脉，皆为迟脉；数而不齐之散脉，厥厥动摇之动脉，数时一止之促脉，数而无伦之疾脉，皆为数脉；按如琴弦之弦脉，弦如转索之紧脉，皆为弦脉；如循长串之长脉，来盛去衰之洪脉，皆为滑脉；如是之形，应指而回之短脉，细软欲绝之微脉，如微有力之细脉，皆为涩脉。姑勿论其这样分法已有不少错误，只就其意欲简化，仍是将２８种强置于六纲之中，即知其牵强附会，悬想臆断，并非真知。应该明确，今天我们看待脉诊，不但要发扬它的用途，而且要掌握它的科学性，因此就不能仅仅停留在它的形象上，认识它在心与血管受机体病理变化而异常的原理，是特别重要的环节。所以脉搏变化后的异常形象，脉象实际是心与血管的功能和器质性变异的结果，而器质性则又以心脏本身为明显。当然这是由于心脏对血液运行所担负的责任较多，就要有复杂构造的设施（心房、心室、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣），如果受内外病理因素的影响，很容易造成这些设施某一处或多处的改变。加上心脏本身的肥大或心肌内膜的变化，对脉象的呈现就形成了变异，而血管的责任则只是帮助血液运行，所以构造简单。但是硬化和栓塞也是有的。明乎此，在讨论脉象种类时候，就必须以这种思想做主导，才是正确的。

    其次是寸关尺三部的配属问题，由于它是中医诊断技术方面的独特成就，是从实践中长期体验总结出来的方法，不但能准确地说明疾病对内在脏腑生理改变的情况，而且还可以揭示出来，形成病理改变的程度。应该知道疾病的机体在脏腑由于一时性病理情况的反应，而脉象则是心与血管受脏腑病理影响显示出来的变化。当然仅以直接的脉象和脏腑关系方面作说明，在目前我们的知识范围尚难达到，可以完全相信，这样复杂的现象是通过一定的病理途径显示出来的。例如：心悸患者，左寸动数明显；久嗽则右寸细数；肝气不舒，左关沉滞；食欲欠佳，右关缓怠；腰腿疼痛，尺部见弦。事实证明，寸口脉象呈现六部单一时极少，这就说明在病理影响下应该是矛盾重重的现象。依脉诊病，也正是认识矛盾，解决矛盾，做好辨证论治的过程。

    应知依脉诊病，乃四诊中的重要环节，证实望、闻、问三诊之是否，就必须验证于脉诊，而且寸关尺分主人体上中下三部的病苦，也有一定的核实价值，如何探测它的机理，这又是我们应该在实践中急需解决的课题。

    以下拟先将常见的几种脉象和临床实践中新观察到的脉象分析如下：

１．浮脉：

浮脉就是切脉时用指轻按即明显地感觉脉搏的跳动，不需用力重按，仿佛脉搏就象浮在上面一样。因此，前人就名之曰浮脉。乃血管扩张，其弹性阻力反而降低，但心脏之排血量增加。每见于外感风寒束表时，机体加力拒邪，使浅层动脉充血的抵御，故血管比平时之弹性阻力降低，正说明风寒束表形势。这是浮脉的原理，也是风寒束表的一般作用于人体的规律。如寒的性质较强，束表的力量则大，而心脏排血力量亦必相应再加，血液充盈度即增，由于血管的弹性阻力为邪所抑制，不能适应来自心脏之过盛冲力，脉象即呈浮紧状态；若脉见浮滑则属于心脏排血量较小，血管之弹性阻力如常，乃风寒之邪轻微，或仅为风邪；如脉呈浮数则为风与热合，在风寒束表之后机体聚力加热以抵邪，虽血管扩张，只以内有潜伏之势，两热相加，非惟浅层动脉之血液充盈，而且心脏受此过热之刺激，搏动加快，其排血量也大大增加，因此血管弹性阻力相应就有所升高；另有浮迟之脉，前人认为表热里寒，实际则是心气衰微动力不足，脉管松软，已失其弹性之阻力，心脏就努力兴奋之象，此时之表热乃虚性兴奋，里寒则非实有之寒邪，为体温之不足，生理之动力低减之故。所以此时脉浮不能与真正的表实脉象同论。应该知道，脉象呈浮，其一般原理在机体有力驱邪之情况下，它是心与血管配合抗邪的表现，如若正气已衰，脉浮即属心脏虚性兴奋之暂象，这样虚实判然。盖依脉辨证，必须紧紧与望闻问三诊相结合。虽脉呈浮象，也仅是心与血管受内在病理之影响，至于所能引起变化的原因则是多种多样的，从复杂的病理中，用四诊参合才是合理的运用脉诊的方法，这一点是应该强调的。

　　２．沉脉：

沉脉就是切脉时，重按沉取方有，乃周围血管收缩、心脏排血量减少、血压降低。一般脉象见沉，多属病邪在里，亦机体心脏力弱，不足以驱邪，致使病邪得以蛰存于内，或暴邪中人、乘虚入里，机体努力斗争的情势。若心力之衰系一时由于误治之伤，因而脉象见沉，不久心力渐苏，排血量立即充实，则脉呈沉而兼滑脉即渐起；有时因内蓄痰饮有形之湿邪，由于积湿病理而影响到血行欠利，曰久致血管壁之神经纤维拘急使其弹性阻力增加，此等久病情势心脏之排血量自难充足，但是机体欲改善局面，相应则血压增高，脉即见沉弦。总之，脉象见沉，无论属虚属实，悉为心力不足，前人谓沉为病位在里，实是经验之说。

    ３．迟脉：

迟脉是脉搏跳动迟慢；每分钟不足６０次。即一息少于四至者。乃心与血管之运血动作迟缓之故。在有些病理影响下，脑和脊髓之神经失常，迷走神经受刺激而兴奋，致神经中枢受病，血行失于正常调节，脉即见迟。中医在临床实践中认为，迟脉乃寒邪为病，或衰败虚亏之证，属机体之动力不足，不但气血运行缓慢，而且精神体力以及脏腑活动俱皆明显失常。究竟何以引起脉象迟缓的原因，实为心脏神经传导系统失常之故。但其根本原因还是机体之热能衰弱，难以应付抗争局面。具体到每一疾病，则又有邪正虚实轻重的差异，例如迟而兼滑是心动迟缓，血管之张缩动作如故，为一时或局部受寒邪阻及血运，因而影响脑脊髓神经反应欠灵，邪去血运自复；迟而兼缓则又属邪势轻微，正未大伤，故此等脉象实际就是怠惰之象，病后乍复之际多见之，不能视为病脉；迟兼浮弱，心力既衰，气血又复双竭，心动弛缓，血管松软，弹性阻力低，心脏排血量减少，一派动能低降情况，乃机体无能为力之势，属于久病衰败，又非寒邪为病者。总之，脉迟虽属心动弛缓，又惟病之新久寒邪盛衰易见矣！心力强弱之标尺，强者迟中兼紧兼滑，结合望闻问三诊，予以祛邪之治，心力自复；弱者迟兼浮兼弱，乃气血频于竭绝，必争予大力强心，虽亦有邪亦应扶正以敌之。所以依脉辨证实为首要。

    ４．数脉：

数脉亦以至数言，与迟脉相反，一息六至，每分钟在９０次以上，乃心跳过速，脉搏之加快。为心肌与交感神经受热毒之病邪刺激而异常兴奋，相反使迷走神经麻痹，引起窦性心动过速。但有时由于心肌力量减弱，心搏代偿性增加，以维持血液输出量，所以就不能一律以数为热看待。那末我们应该怎样理解它呢？应知无论是迷走神经麻痹，或是心搏代偿性增加，都是机体主动改善病理的措施。但是前者属于热邪致病，乃机体运用聚力加热之自卫功能而心动加速，后者则为心力之不足，机体促使心搏代偿以期改善心肌之动力，病情不同，虚实有分。如果仅以脉言脉，不结合望闻问三诊，即不得谓之全面，就不能辨认出疾病的实质。如临床见滑数之脉，乃心动亢进，排血量充实，此时心搏与体温相应上升，为热邪与增加之热力相结合所形成之高热情势，给临床以邪实的征兆，必须据以求邪的本质。如果执定脉数为热而予以退热，势必削弱正气，邪必益形嚣张。若数而微弱，脉搏虽快而应指无力，乃心力不足，血流减少，为动脉神经之虚性兴奋，多属慢性久延疾患，机体气血俱虚，无能改善，犹强力挣扎以为补充，时有脱竭之危，故亦不能以数为热。总之脉数是心动过速，动则热加，乃一般机理。但在整个病理上，热加仅是暂时现象，依正邪斗争为论，在辨证论治时应视热之高低进退，作为施治的目标。如系邪实为病，更须辨明邪之实质，邪除正复，所谓脉静身凉，热已自去。

    ５．滑脉：

滑脉即脉动滑利无阻滞或不涩，前人喻为如珠之圆，形容如珠之流动之滑利。乃血管柔软，弹性阻力如常，心脏排血量充盈，脉波流畅。若滑中带缓，为无病之象，如滑而有力，则属病脉。脉管纤维厚具弹力有伸缩性，血在脉管中流动，其力必微大于脉管之容量，盖不如此则血液即不能从心脏直达于毛细血管，因此滑脉之形成无疑是心脏加强其排血之力借以驱其内在之病邪，由于血管之弹性阻力如常，故脉呈滑利。前人有滑主湿、主饮、主痰之说，虽邪质有异，总属脉络有阻，影响血行，而机体有力能促使心脏排血量增加所作的驱邪措施。如滑中带缓，在妇女月经初闭，不能即属病证，乃胚胎已结，心脏之负担增加，故脉亦见滑，较之邪滞有形之病理有近似之处，只不过有轻重之分。

    ６．弦脉：

弦脉指触强硬有力，前人喻为如按琴弦。与滑脉之软、活、柔、滑恰反，乃心脏排血量充实、血压增高，脉管纤维神经拘急，致使其弹性阻力亦相应增强。关键在于脉管壁之收缩神经兴奋，血流不得爽畅，机体令血压升高，心搏排血量加强，冀能冲破障碍，岂知冲力愈加，脉管神经之拘急度愈强，遂成此如按琴弦之强硬感。病属气机不通，故有弦主痛、主饮、主痰、主寒之说，然均是不通，气机阻滞所形成。

    ７．涩脉：

涩脉搏动不滑利，来去艰涩，细小而短，叁伍不调，乃心脏之搏动缓慢乏力，排血量减少，脉管失养而缩细，血流艰涩，属久病气血衰少，或暴吐下利后气血无能自复所致。但与一时之危机失畅暂见之忽快忽慢形象，寻即调畅者，有重轻之异。为机体虚损虽欲促使心搏加快，奈气血俱已不足，遂见此涩滞形象。

    ８．间歇脉：

间歇脉即前人所谓之结代脉，脉搏动中时有歇止，不能依次推送血液前进，故其人必自觉心悸亢进。实因血液衰少，难以充盈，脉管、心房虽大起大落，其代偿性心搏兴奋终难有济。可能由于窦房结因病理关系，其自动性受神经影响而引起窦性心律过速或过缓，至于心脏之期前收缩、房室传导阻滞、窦性心律不齐等情况也就陆续呈现。此乃心脏器质性病变，无力为动，而又拼力强动之恶性循环局面。宜先制其躁动，而大力补益其心之气阴，使心的气阴有复，方能转危为安。

    ９．滞脉：

滞脉是新发现的一种脉象，也是目前临床上常见的。在触按时，轻取无所见，中取方有，似滑非滑，似弦非弦之感觉，却应指有力。六部一致，两关显，多见于气郁患者，胸脘闷楚，心情抑郁，烦懑不饥，依形证论乃肝郁气滞所致，为郁证的典型脉象。可是前人著录多直书弦滑，虽肝郁甚时，弦滑有时也见，而形证上必以脘胁疼痛明显。若仅烦懑闷楚，无疑就是郁结不甚，故脉象亦只见此弦滑不甚之滞形。本来肝气不舒，气血之运行难畅，气血不畅首先表现于心与脉管之血运动作滞结。然阻滞久必影响神经紊乱失常，故心搏加速，脉管之纤维收缩亦均相应呈现。今病方初起，仅先见此气血不畅迹象，若即时予以疏调，脉象立可缓和。实践验证，肯定滞脉为肝气初郁还是符合见微知著的原则，这对于贯彻“预防为主”的医疗方针有重要意义。

    １０．模糊脉：

模糊脉是诊脉时指下初无所触、久按重取方见，似动非动之脉搏，然又模糊不清，似有若无。其人则头晕胀昏，并有明显之心跳、气短、神情恍惚，甚或胸憋心疼，倦怠多寐。每见于高血压患者之晚期，这是心脏功能及器质改变的反映。此时全身动脉有明显硬化的改变，因之血管壁增厚，弹性阻力低降就十分明显，所以脉象之模糊不清就是心与血管运血无能形成的，同时也与久服降压药物过度抑制有关。