2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
; f/ j4 d1 N' ?0 f上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
2 P* B9 W; G  l# x! t而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
* v' t/ b# E) D若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
) X$ d! m" K1 z$ ?- S$ y猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
3 }0 C; ^7 S4 m- t1 N( \  {【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
$ t! J' D5 V% ^% p6 w& |上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
9 W/ G# s$ t1 ]猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
, C7 k+ T8 m/ h* U( J6 p& G这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
/ V; C2 m  @: X$ k4 D8 A这里是不适合用猪苓加人参汤的，
5 }$ n( {1 X5 q1 [师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
0 M* B4 n7 H* [) {6 d) F主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
& c' X' ~) Z- R( G( J9 t/ E适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
6 L+ I) v& `6 k1 a+ R+ ?1 @好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
3 t9 M5 [+ N$ Z3 F4 F上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
9 b; L5 r3 B  j4 Z/ z; `9 b差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
6 G7 q- r* s! T6 {刘志杰经方解析法之三才解析法：
# z1 E, p1 g+ Y, I$ w  t- S阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
( d2 L" G- x8 O4 ^) C" c/ o; i5 Q平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
$ _. ~5 N) E  l! q* M5 ]这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

$ S! k$ {& e  V, D" G* k方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
' X+ E) L& Y" r0 I4 g' F: S属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
) }. f$ f- f& e% d$ _8 X. R9 j9 s君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
7 c! o! D  L  {5 S. S! A使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
: q' b3 Y7 G. F去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
' z+ E+ E$ |: q7 z1 N* q- z附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
( X. _( u2 t. R, b7 h5 B6 ~附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
3 w, _5 b4 y3 G) i: H对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
1 @0 R: R9 w7 w$ P% p它降逆温通的力量大，
$ j) k# w3 u; G; a( v1 v可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

7 k& S/ n0 a3 Z" F, H臣药：
0 _. V8 c# R/ g+ x  ]山茱萸  温  酸
9 e( M+ T+ N+ u- [  T8 N2 ^0 s《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

  P1 U' ?. v. ^* v& l' s桂枝  温  辛甘滋
9 q0 F5 R* V" N" Q  N7 j# f- c- q刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

- L& K$ k9 }7 p桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

0 Y$ q5 E& k  @8 I1 q( i佐药：
; A; G4 F' P$ f' Z0 l  T茯苓  平  甘淡
, e% C7 ~: Z2 w) f  l' `# Z《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
2 W  N. r( }, V. J% i/ k
; ^8 m/ M+ c- z& Q# x使药：
生地  寒  甘苦
) C5 A& S0 J) Y# J* n* {" s《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
1 K7 d, W4 v, U" p生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

0 u- \( ?# u4 f; j: [这里用八两120g，量不小。

7 W. p& V7 G, s% @, J% n薯蓣  凉  微酸甘滋
0 b- h$ ~3 m! `《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
# g# f  b9 O. L6 p9 @丹皮  凉  辛苦
/ U" g6 A, ~6 r% P: e3 p; v; h, x1 l$ A《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
9 q+ a/ H' I7 U6 K" U, I. P# J1 N
丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
- S% R& D/ T, T3 Y+ [用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
* N1 O( A' g" {0 g5 m) C# A《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
5 T* R# z0 Q# r9 u% e6 f0 M. F1 G: G综合来看，此方君臣佐使齐全，
2 \+ X, x  O' V8 f5 x主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
* C, {$ m2 u$ Q' @8 [186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
1 l7 A1 @5 n- U, k& x/ k5 X- g包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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/ `7 m) [0 o+ U8 |' n7 M" g) b这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
4 C) T# f. O) S8 H. L2 [2 b3 v/ [条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
! x4 l& ?, Q* q8 ^" ~; T2 J虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

8 n' ^8 _# w  X, t6 O0 h刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
# i1 }# s" Y, M4 s: Y3 k夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
% F# ^% H" k0 P% A5 C6 q# ]& E只有详查形候，才能纤毫勿失。
& J0 \/ D8 q1 K7 s# I这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
8 g1 }: E7 K. ?这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。


) m+ t0 q  j: J4 d

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
0 o/ i6 e% i/ N6 G" C: e# q肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
' A8 A& B" [2 C' C2 ?8 J# F以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习