2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

  F, ~/ c" T, W. C5 M5 w. E大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
6 B% t$ M& l% ~! p/ t上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
0 ?! }$ [7 h9 s1 l5 O若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
% M+ k* }! z9 l# w  l2 K+ N  `这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
  N- _' `. J) T3 v) x' R1 d1 g师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
; i) U. j3 n- k% e2 |猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
+ p; k8 u) }0 p' q+ ?猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
; e' c5 w9 M" X% B猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
7 X" `9 I+ x  X$ N这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
' y+ D9 X5 r, C- h3 A: s) a. c师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
. O" G; w, ?0 a+ z5 i' U, F+ z3 a  }这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
. w8 m7 `  z2 J. o: e主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
5 _% R4 ]. m; l' M$ |0 s( v% d4 J而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
- \" y4 p  G/ K6 z6 [; b前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
4 N1 A4 w$ r1 n: Y2 ?干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
* T% E- j. s7 B# P7 }; W上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
; a. q( s6 k4 }1 W1 E梧桐子大是多大？
$ u5 x; K$ q: B% H2 ?差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
6 K. v) f& H- z( r5 E8 Q刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
" ?/ ?- X# I. }# R阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
" t6 {; F' G2 B* @' F' c; ^' S6 ~这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

5 F. ?  k8 }5 M" ~  o( O* U方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
) H% ]' B4 Z: b' T' S入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
& z/ u7 e" E" r& S% d另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

) M4 W2 u- s. h# O, R. z+ u) k刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
- i9 S7 ~' X) G: Y% w+ S" i      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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8 v7 c- a! C7 m7 K* R6 a) ^* P这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
0 M/ N+ L! n! f8 J" W) P( I% C. Y  s去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
+ r- K$ {& _  E+ v9 i$ M- }; O8 J附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
3 k/ ?* F( Y$ V5 c* y; ^附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
2 @; G/ k# C6 L8 }  q) R1 c对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
  x+ g" _' d! {  c可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
山茱萸  温  酸
5 z8 b8 O$ H2 g% J3 Q" ^1 r《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
$ X7 n  e# h- w2 x- |& y师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
, Q: k: ]5 k; v8 d刘志杰：治伤寒中风。
% N; o. C( A0 ]《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
/ J5 P7 M0 W) |  ~. B- ?8 i茯苓  平  甘淡
6 `( j/ ~$ g  r; J9 \$ {9 \5 m《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
) ~* e' d5 ~& o8 G' ~! }* e茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
" ^! N4 Y4 Y' o+ x! s生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
+ C, @0 N' t: i( ^生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
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8 Z1 ]/ D  V" g' R薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
& h: w7 K" l  E7 N1 |6 B薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
8 K8 K/ M* R& B7 c《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

( t, x% v/ q1 G丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
( [  I) H5 d0 V9 _( G6 U8 q用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

: G  q" d# c% F# b  N4 {泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
0 r# _( s7 G+ n& {临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
  p& F% P0 ?1 s或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

2 q+ Y8 w3 w6 H  e+ {) N9 a再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
- n; n+ v9 o' h9 [5 E( W病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
- U# O! T5 `- o8 h, F条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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. G$ Q; h' I4 `  x! J2 Z刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
, y  e9 C) a  }也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
7 G0 {0 ?% h2 q7 G! r& a病机不同，选方自然也会有所不同。
, k: |8 ]$ L3 H# ~+ P3 v这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
  D: O. V& v& Y: L: g& Q! r只有详查形候，才能纤毫勿失。
/ w" k  M7 C, X  k) T  [! _! }这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
! K  Q; m1 w/ C7 A' u. |临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
2 G( f% Q8 Q. z2 f! F, h& h( t/ D8 l问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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, N" d: x/ I7 C& c* e“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
/ z; d1 U1 X0 E这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
0 T( Z/ s( e9 N, r若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
7 P' F- {# O+ z  \" r* L$ T五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习