2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
* M& c. I" T: {" ^【栝蒌薤白半夏汤】
- l; A5 a0 P2 n栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
. c' t% n+ `& e9 F1 V1 o7 @4 I    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
% ~! m1 C. \8 z5 t3 @* I先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
+ R, u/ J$ m' _' G& n' `6 C3 N. i【栝蒌薤白半夏汤】
3 [/ B: g) q9 _) Z! O7 w* b( ?  U阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
0 |- T' ?% z( }# N" ]! n9 y平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
1 z& R) g  T3 I通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
7 k. T/ x+ G# h2 p2 a8 E接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
$ N2 I4 p, }! e" y) Y君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
4 B- b$ n* z8 X: N佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
1 w7 Y2 {6 [% u3 f    君药
半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
) B5 z! W# ]4 p6 f2 l8 S这味药前面讲了
" }$ Y/ }" _1 z1 y大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
; Y* z2 E7 p( m9 y  h4 M' g* R7 L用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
- E& ]5 h" x0 b8 x5 ~" L( z在这里用量很大
! `; Y) ]! J0 x7 h一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
" z6 _5 @' N6 d; N4 g& x需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
+ G) O3 F  A( `3 V0 C" s那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
0 q  I: b% I6 }; E$ M入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
  k/ o6 v' U' d' s! Q6 D薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
: h; L( v3 L3 y薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
' s+ [0 f+ X9 n6 ?0 E9 P使药
+ P7 O% v; B/ W1 \; |! E( t9 f瓜蒌  甘苦 寒
$ m% S$ ~  {( l0 r! ]: Y' h* T) L《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
/ ^+ ?; |1 I; c瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
$ @. }- `  j- W0 h8 _* N1 R9 W君药半夏政对应着这些病证
: H! c( w# t' O' C- Q" N" @臣药薤白加强君药去水气
* _1 [6 R3 S& b3 }温散寒饮结聚
( m( p. ?) ]( p4 r( D: H+ u白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
1 h) Y$ w0 S$ N. i& Y- k, L使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
: E, Y4 v" n, T6 d1 |) a: i# m能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
  e) R$ f0 g4 m' G寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
" S4 G2 q$ X8 L& h! m% I导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
4 x1 h5 I# i% b# l, M  v) X《金匮要略增补》233页第五条
8 {. g$ e, t$ C5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
6 _7 M0 j4 E; G' N& }' a5 h2 @这条是胸痹的重症，心痛的厉害
6 l, m- l& o& V! N  [. R1 Q痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
+ t+ f% ^' _0 B8 ~6 O) |心中失养
3 p2 D! v3 k1 ?! m3 g& f  F5 ~- Y那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
0 Y! H2 U8 i' G- O/ |3 Q5 D1 \逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
0 o1 _3 l! Y7 z  l瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
6 R; Y6 h& D% z, Z2 R( ]既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
" z7 a6 G& h2 v# L; i: Y那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
/ y1 d, e' F1 g1 z5 K) s比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
0 r% o$ o' s  w同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
$ ]! r2 q4 P; E& h) N) |只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
! @. _9 w% }% K9 X) L- D寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
- f! c, s/ L' N/ b5 Z' @: J, S7 _虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
' N- e* A; s& C: |: @0 L2 q2 {1 s这两个方都是治标的方法
- b$ m' i4 |: \, o. I7 ^  I在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
7 B6 X$ W8 K/ r5 E* [" p0 e0 K瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
. y- z- F6 F6 Z$ V, Q8 B5 K( i" A9 j病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
8 {! u/ K5 J/ p* s常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
' J( T, u7 U7 H! p常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
7 w' }+ y4 {  y* y& M" q讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
( ~, J- k2 d; }. r7 {0 w) d7 I这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
! O2 ?4 e. N1 {+ B8 ?& b/ U君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
/ Q; ?/ V3 b" K! B; n臣药：黄连（寒 苦）1
" I. z8 T: H' U% v  t佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
, U2 {7 c4 s1 J* j8 a【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
9 s3 V1 u3 [% }1 Q" n2 J6 A$ @佐药：无
% g9 {6 P4 I: R) Y5 t& ]! }使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
; J  e2 f: _7 g瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
" U/ d8 P4 D7 W, j主要清除上焦痹阻郁热
6 z+ t( n5 P3 N1 i3 R& `" |: P辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
0 n7 \/ l4 F: ]1 O% D. t! F6 w6 S" P3 S针对着轻微的上逆的寒饮
$ D5 W- @9 `6 a3 h而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
( O/ }% b& w" V% ^$ ~/ Z瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
* s2 k  [: m' P8 I+ P, h6 V0 `抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
* a: {7 ^. s+ d! j# W下周由其他老师给大家讲课。

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当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
1 t' i0 p" w) s2 V. ~2 a虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法