2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
  W1 R; f9 X- L0 U7 L本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
: H1 T% y% e: ~( G; ]为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
! I" [/ g7 {( s1 X我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
: F8 q" J% P) g【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
$ f2 }: T- O! G# l3 P/ F平性药：无
' U1 I' e  v# r+ o8 X阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
( O0 q; M8 o* E& L, T# E没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
1 D5 p1 \4 y; w) Q- a  y% O/ E; b【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
7 ~- x2 R9 u$ s8 R7 r1 q  R- i( V臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
) k* w! S2 ]3 a: }使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
半夏 大温 辛甘淡
4 c$ P) j+ [* n2 A0 e+ Q1 K《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
) r% D  G/ K5 N  z! t这味药前面讲了
6 u! S% r- A: D大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
* L, {- y/ ]+ H  ]! @8 `: {3 B用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
  n, Q0 \$ y2 I! y% o' f在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
1 G1 o* n+ q. E3 Z  u4 ?需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
5 R$ b) O- g6 A那么量这么大会不会安全了？
% i4 d- ^5 q  v5 I0 S这里的半夏用的是生的旱半夏
, m6 U7 F- g) i7 j0 f4 d. X入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
: R6 l$ ^: i* [! }3 N薤白  大温 辛
0 U7 [: k* l6 ~7 A《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
8 v6 O* a8 F* _! l: t; x0 d6 t白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
瓜蒌  甘苦 寒
0 [8 }3 ~$ ]" I1 i, V《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
: J  [9 V, Z: I5 q1 M5 {臣药薤白加强君药去水气
+ O% `0 u. e4 F6 y1 ^$ |温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
0 t; i* o  F! |+ X7 ?9 g5 h使药瓜蒌性寒
2 `7 t; a$ V( E- x1 D9 C6 y能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
$ W; y6 U  Y" f7 Z5 ?' d" V+ z方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
- a7 q; c& W5 G# I# `% D& y气血痹阻不通
) ]' ]$ o. ?9 Q) j导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
$ z/ X# X- `3 E! G我们看看条文的怎么说的
* N/ w2 o+ G/ N6 s《金匮要略增补》233页第五条
* P0 {5 g% [$ i9 Q/ C5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
" q8 U' T" s: N. }' W这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
! N8 o+ a8 B1 p" m3 Q1 c" K那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
. `" `& U$ b& H$ `0 u; }因为寒饮上逆的厉害
2 _7 O0 i) `" c6 N0 N: Z逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
( N* f4 t7 U. v' m0 |/ u4 _同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
6 z- F% E4 |) W: r可以看出第4条症状比第5条轻很多
1 C/ ^5 K2 Q% r3 X. M; O胸背疼痛没那么严重
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
- r6 q+ P( g5 B( [只是寒热错夹，上焦气血痹阻
- S& P5 z- r( k8 i) {. Z在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
! p7 K3 K# a& |' S/ b  _' `这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
$ n, @7 [5 B: v- }$ t$ D不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
" |6 m2 m, t4 w# L# H, N常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
  z( ^, t7 H, G% K) w这两个方都是用于治疗胸痹
; m( o. H8 {, V: N3 n" y4 l也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
$ u& ?' Z5 b: N' ]1 A' u3 w这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
" ]+ P- t8 `2 ^# A君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
; }% N# R4 Z5 v( X  x【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
6 ]7 g9 D! r' ]& ^9 M/ H& H( ~佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
0 w5 X/ n6 i( r) {$ @; f针对着轻微的上逆的寒饮
2 e( J  c" [/ e; q而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
' @, J: K1 M, z3 G8 u* z% x原来做使药的半夏成了君药
  F" ^3 v- s* q/ }% `3 [2 U大力的温化寒邪，降逆水饮，
& g+ _9 T7 U( p* O8 D辅助的臣药换成了温性薤白白酒
9 m' [1 j) [8 c: ?- b( b2 x9 F瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
/ l7 H+ ~4 z9 `5 Q( o5 v* p可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
& M0 q+ o/ V8 x病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
( a1 z* _# }# a3 }: `好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
/ o, Y$ S9 ]! W2 W1 l% f8 I下周由其他老师给大家讲课。

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当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
) D# U# R' |+ F7 U虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
+ e$ Y! L9 l+ _8 `; L$ `' l这两个方都是治标的方法