2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
( A4 q, v8 Z9 B7 T% a8 E; M) t先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
* Y  F5 ?. F' j% }8 O/ ^阳性药：无
四象解析法
5 r9 ^4 k8 M+ d7 N8 H$ P君：大黄2（大寒，苦咸）
: c6 h* p# F5 q' q# V臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
" P0 |. H3 q3 F5 F" _使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
$ \. j" }/ W) A5 `1 @; s寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
+ E) G4 o- r4 x" n) @) ?5 z大黄 大寒 咸苦
' F& m5 A. @) Q/ ?: c0 @《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
/ V) m' J' q3 W5 w* ^7 D" ^, C& M对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
) a! ~7 k% Y1 c/ t7 n大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
$ D9 x) R1 U- N( u$ K) a# b师父说称其为“大元帅”更合适。
/ a2 b/ s7 b9 h! ?4 F& O' I9 ]6 ~( F) f和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
2 _7 `% q8 N9 M" d" J  \/ U3 `$ o如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
7 u8 i' H" _% {# z# w) w, m毒药的特性，都在它身上体现了。
1 u5 e) R( {$ D1 |# T什么特性？多用攻逐，少用养身。
" K  q* `- D# x' h* Y7 C  p! U“若要长生，肠中常清”。
. v$ U8 N7 U; A& N  y  R! y. q( E现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
% c- r# N7 |' Y. v臣药
3 o, n! f8 |/ I# L黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
6 Q0 ]2 V) Z2 x: n/ M% M- Z" ]$ X黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
# z! \+ ?5 T7 `9 t/ w我们结合相关条文学习。
. }8 @& W( ?4 d383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
, b) l/ ]# y( T' H9 ]- k“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
  [. J+ k% S7 \/ Q# @3 z4 k; j6 r# M" L“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
  z. H  o. C/ h+ |1 N关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
% D5 P- z3 G/ g! ^) C“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
8 m7 ]5 m* o% y, N' k4 }2 n与汉传中医五证之一的“痞证”不同
" j( J" o; e) O: [- B2 x6 i1 K$ m0 m# |五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
9 V9 t- N6 L9 B8 x7 w只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
3 d% O$ o; l6 h. Q) h因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
! X( q" C3 s) f3 [9 N表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
" G2 O" L8 v: x7 j$ B这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
0 R' S& z, N1 N8 [4 x0 u( K0 \病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
. I# n5 @  Z; V& U9 k: i脉法定位，一般分为寸关尺三部，
9 I2 i0 P4 ^! `更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
8 g" t8 J+ N" w/ d9 f" @脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
# m9 Q5 e& I3 a8 |6 g: y滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
) Y* l( M+ V4 S5 ^; V1 X- f& A1 b关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
( P% A* v; C6 S+ G+ a% K这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
' _4 }; w, g2 j: a太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
. N, A. Y# G- c3 h& ?5 X$ @再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
% a+ @! Y6 n$ f9 M3 b解表要用桂枝汤。
1 }) s* ^! E. a) d- t' E4 D8 h6 x5 a因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
8 Y5 S6 o% q/ A; }六纲：阳明病
五证：燥证
* ^' {( }( E/ s/ @主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
0 R, T- \% J  Z0 F: t3 H用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
( c! }7 y" G/ Y2 Q% P% M药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
  X& c: @# e, u- L) W6 U  ?由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
9 Y# |7 u# p' _; s" Y" u4 B) [师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
7 [' g- `  i! n9 G1 z- n. m这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
" i1 |; P( `9 x  J5 u我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
  o% q+ L3 q0 t: ?9 g大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
! ^8 l  {* w2 C2 D. e5 [! N上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
, s3 t1 x4 P" u9 X$ r/ L% g这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
, K4 F7 Q# z4 y  b三才解析法
" T2 D/ ^4 w1 P  {4 z6 r1 ?阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
0 [5 h7 H' Q1 R& \+ G1 L四象解析法
! R% Q6 C+ i; m6 I君：大黄2（大寒，苦咸）
' }, H8 c$ Q4 o% n# \% @  N臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
* `+ j2 S7 }7 Z. R佐：无
使：无
: y2 X# ~, l2 L$ P. ^+ ^# s臣药
$ Q0 |) Z4 U( h5 u& a# t黄芩 寒 苦
# u+ r9 Z  R$ k5 L& j《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
; e8 N! D5 s( k' u) q; `3 z《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
3 q" }5 T9 F3 {: H苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
8 ?$ M1 y* D$ \( c& c& M( h5 z/ d3 ]因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
, r1 ^/ b- g% M* X- S- Z1 T8 P* V泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
' J' Y+ S: _1 J  k7 _- r但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
, a; J7 b6 K4 H  ]' N- t% O心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
; Z  F  l% O/ D+ ~# F* S6 [心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
! W5 L; _/ q9 `. d& N& v" T治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
7 p# h5 f" c4 N有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
& R5 c; |3 g! b8 ?0 ^* g轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
& V8 F5 x" {. u; [1 v) R有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
+ d0 C2 W, B. O: m. n4 Z表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
5 Z3 b# L' v- x. N( o. u要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
% l: X% v" h% A( L1 V: |泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
% P5 z) h# `" }4 Q  {主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
& t! x+ T& P5 G/ l( j主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
$ p+ w. s2 ]/ a2 I; R5 d* ]3 q  _【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
8 o1 L' O5 v8 i. \5 I上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
# X4 T6 h3 w3 ?4 B1 ?4 r附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
' L4 e6 D4 M% [* z1 F! W, ?刘志杰经方解析法
  n" X& T) C) L- c, z. W: k三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
) J1 D* B* p  E2 w9 F* f+ u* e君：大黄2（大寒，苦咸）
9 o. C+ N8 ]4 P7 Y  f6 s臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
# }6 J) i& q* U; n8 ?. m佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
; i, p" E, Q1 K7 q: Z附子，苦辛，热。
$ t. `( N; [8 E) c《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
2 Q3 q. p4 `/ O附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
" C) n  N# M- w& Z& y附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
: A3 R3 [1 V* {( X一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
% ^* s. A0 |* F; Q. B0 R0 p. I( a3 ~因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
: q- T4 h- Q$ S2 J2 A同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
; y. C8 J2 }  s6 A: {附子泻心汤证
' X7 t7 x3 g3 [9 i) H4 v9 {9 T$ Y六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
" y- o2 U' E- H7 ?: F; G$ m  o舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
$ d1 w# g/ s' f- h8 _# @) c9 K  f附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
* ^+ l- _5 w5 s1 s0 }7 Y5 F5 W服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
7 M% S+ v( Q8 h( t8 t) }( ~" l5 u& `而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
( H  P9 y: N# G! }9 Y- @# E7 y谢谢大家！


! `* k' V$ y& R( S1 |- X

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
6 _# C3 b: t- ^" O/ ~

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
0 j/ r; Q7 G% C$ e关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
# S1 L6 f+ z, g* S% w5 x病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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