2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
" C. u  l  [7 E$ `1 @: y# B先看大黄黄连泻心汤
* I( r% f' n* l大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
5 w' |" @; \5 ?. I: A; ^阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
& r! t- l# ]% y5 e  I0 z  Q3 ~  V阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
* Z, ?( M/ ^7 C+ u5 d# u9 d臣：黄连1（大寒，苦）
; J; [  `$ V, y3 E8 c, }佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
) V: n% E' w( {! ]寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
; i7 w, t% q. c2 ]; Y4 Q1 C看看这张方子中两味药的药症。
君药
6 v; }: r9 j! Y7 c' {) v大黄 大寒 咸苦
! }% _) ]4 m1 `  t# u《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 z; G! `- q, F  B大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
" d) t- g2 n2 g# f8 q8 P1 M对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
9 q* @8 ?8 w0 ?% G6 c7 Z0 H: f- v古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
* }/ n' j5 t* ]5 [8 t师父说称其为“大元帅”更合适。
8 E5 [% }4 @3 O! J5 {5 }3 ]# C和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
( A; h9 Q& E# I8 @) {其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
, ^! o, V- v$ z, u如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
" e# T1 T/ l6 ~2 I+ E什么特性？多用攻逐，少用养身。
* U! W) o/ [7 y7 i6 h; O! C- a“若要长生，肠中常清”。
8 i: d7 O/ m3 k; i现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
5 ~0 D9 W- ~# z) Y黄连  大寒  咸苦
8 n3 U. H( o" c3 p) Q/ f《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
2 ]" Q( [: j/ Y, y8 S# o黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
# K0 p! g0 M. T/ [7 y2 S$ `9 v上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
" x; O) o; \# @6 A# V$ Q7 C我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
/ R; d# m5 R9 p384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
8 K/ ?9 P8 b% k' M5 C) E& c385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
- }! P+ R1 m$ x4 n这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
' J& v5 R, R8 W: J; g! i2 I脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
, Q& b7 g5 l$ I1 u“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
' j3 C, X! U; }$ U( g所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
1 f6 R5 u2 g) Y+ m% H重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
% @$ R* x/ ?7 D! X“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
& D1 W0 r/ M; T# u0 ]' d) V五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
8 r, K; S) s0 E7 I6 p可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
- u; X' _( n- k只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
2 L7 `# O& O0 }$ U# {; V1 @因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
  l) c/ Q: h, k; I% n2 f1 }384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
' X, r# T' Z" _5 J这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
0 i0 \9 m. f8 y8 C8 Q5 a这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
# o6 H4 `4 [1 b" X9 f脉法定位，一般分为寸关尺三部，
8 Y- H- y7 U) |. E& m, q6 D更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
7 J, M% s. c5 ~2 F关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
2 d' ?1 U! [- I- i脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
" L0 O+ O8 b' L. J脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
+ Q" c4 Y, p9 [" W# w2 \关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
" Y% A  R1 a" ]% B上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
: K" z7 d. z# M- K1 V4 l我们回到条文的讲解。
2 ~4 X: h6 h) q大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
1 G" O7 [* g/ P& Q% s* j# g这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
- g$ [% q: c1 W) W. ~, j6 T' D再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
$ D7 k& l  A1 u$ T解表要用桂枝汤。
4 o6 z" m2 ^% K5 w8 t" V0 Z+ u) n因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
* u7 m2 y9 V2 [表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
- A. R4 R9 [6 h% [; g' m总结一下大黄黄连泻心汤证
3 ~4 I" L+ V, b& J* Q六纲：阳明病
% ]6 p/ L9 ^! T5 [( ?% v5 j五证：燥证
- q4 ~' t' f* `! z: X  V主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
  ], N3 K  T4 z  o) i/ k( v大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
. _( D; i: \, S, ~5 C9 B3 v麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
4 C6 g( _" Q$ Y泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
! d# c3 d6 D* v' O% ~) d( U& K为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
& v* n* R+ r) `% e0 A* B9 d如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
/ K* o! z5 f3 A+ k7 v9 Q2 h& W* P其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
4 g" S- p5 k) O( _& k& [师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
0 p+ D5 E8 K0 ^" N8 |这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
: ?( p' Z$ ?4 ]9 a1 C$ m  e一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
% a! `+ u/ e4 u8 t7 r& J另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
) t# h5 w1 B1 l" N这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
" A$ [. o3 M; L" U刘志杰经方解析法
2 ^. X4 L( V$ |8 ]! r三才解析法
/ e0 x9 ^1 d8 r' J# _- ^5 W阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
" y8 L- g, {% R" I四象解析法
4 s6 ~( c2 B' I6 J' `% t. P君：大黄2（大寒，苦咸）
: c: p8 m/ `" P  U5 y臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
' S! Y# N/ B) a3 f& n' f2 a使：无
8 {/ d" u! F) Q" _8 |8 o% d8 }- w; {臣药
  t' `% h* H# H黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
  ]: m7 m, A% R+ c/ [2 O( [《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
8 j9 D3 w" O" v, o+ o  l( a1 L泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
7 d9 l0 o' p/ W另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
+ `- H( [" B+ I7 G, {0 g但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
! @% J/ r5 ?/ d# [8 I我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
, S) L' I) j2 ]) [: g经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
* B6 a% T* y4 |* {( [! c2 u* Z) w0 @心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
9 P% d0 _3 E7 |: W# e+ u7 ?轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
6 r7 c, h2 m' ?) j4 r# L% f要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
& [: R3 ~6 C& ?7 k. q# w这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
; N! [2 |4 K6 N1 R0 }" ], N主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
& U. g8 _3 F& G& `主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
$ q* Z( L$ Z. c3 \# L上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
4 M9 ?- W. c! l& [0 w) C阳性药：附子
! D" |9 C/ Z, m( v平性药：无
/ g$ a7 i# a' V阴性药：大黄 黄连 黄芩
4 P6 Q' k: l3 e+ q四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
( O2 F3 ]2 n! X臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
5 }4 \/ c2 S5 h9 j( I使：附子1（热，苦）
使药：
* W& k; O3 u  Z  n0 ]0 k附子，苦辛，热。
# Y" S: G4 Z  e《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
+ y/ I; v9 H7 P! Q/ }. |+ K7 r! T附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
. k7 z+ _6 L6 c) G附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
: R; x( c" u/ y6 o) a由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
% V! F1 Y( j6 G1 }附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
; h% G5 F, B5 D* O% x* l386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
: s9 W: f, T: z! T7 V0 e# \8 j心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
0 u( l3 g1 B3 m3 m1 B舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
3 N5 p5 y" _. j. S5 i附子泻心汤的用法也比较特殊，
+ l! J$ L0 C2 ^  _" [2 g% q- Y" \大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
7 U7 i+ o5 u( M附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
. A% S; m2 i3 k+ ~# W: i" X大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
3 v: g; v! u5 ~0 u- n服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
# M5 z; X6 F6 F) C8 O6 N% t$ J而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！


. J+ Q: {; g- M# @

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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