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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
* H0 \7 B' G( T/ f0 u大家晚上好！, ^4 b. x6 r# J1 B* R1 a
今晚由我和大家共同学习一下
" c9 v4 _1 f2 }) m9 l0 Z先跟大家讨论一个简单病案吧
, {+ \# t2 C. I0 |先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。7 J9 V6 M/ n( i! h
腹胀溺黄案
, t5 M8 X4 Y, e岳某某，女，48岁。 ! r: v6 p( f$ @$ I1 ^2 A7 h
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。$ Y$ H/ j$ z3 ^7 Y
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。0 S# X/ K; k" B7 R, H
蒙-若素 20:10:099 P0 w- u& q5 K6 C
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？$ O: o1 j/ {5 J
冀沧州-张善载 20:10:57
# [! ~( r6 u) x7 }当归芍药散加半夏泻心汤
1 z U& V& Z/ k# X0 D2 w) h川——旷野 20:11:28
# O# @; {; d( a蒙-若素 20:10:09# I( s1 k' i! _
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
( G$ x$ M% o1 `0 z7 {鲁-青岛-妙善 20:11:29; S3 m* |' B8 v. Q! v
生姜泻心汤症加个……………
: e: k4 L$ P8 r" V* G V( I& w% ?京-晓辉 20:11:53- e7 P+ O2 g; N1 W4 S6 V
练习一下：生姜泻心汤+五苓散
# v# ?3 o* b- p0 O* |川——旷野 20:12:03
- U$ o- |3 q" e* C1 ~大便不干，喝温水2 ~/ F0 }) y0 v; F2 _' z- [: c
湘-弋戈 20:12:13
4 y3 r1 c% W7 n( H9 N: r6 x. J# q" C又是个厥阴病案4 X$ q( g6 l/ R9 r- f
蒙-若素 20:13:18
# o$ S( q- y$ Q阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散 x( l0 d5 E8 j+ P
桂R-任逍遥 20:14:00& y. L* }% \5 Y7 R" i* t2 J
阳明太阴属厥阴，燥，饮) Q0 K! r- v' ?2 }; G( a. E
竹叶前胡汤合当归芍药散; l0 H8 K; j3 a
赣-朱朱 20:14:59+ J7 k' M. u; h$ U
足三里和手三里扎针& E' N; S. n' }3 ^( }8 p- }0 q
湘 初学 20:15:28
& r3 H4 ^9 R# h/ x阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
6 {$ r( A$ j5 i0 L川——旷野 20:15:477 E5 d5 I% o+ i+ P
大家的发言都很精彩
( O1 G/ X' _: r9 S现在说说我当时对这个病的看法; c- f: t) G* U2 {% V1 o& ^# u
京--小丕 20:16:30
% m2 A0 e. E2 K6 B1 I舌苔没有说哦
! D+ d: p0 E$ h8 J8 T; r6 e9 |川——旷野 20:17:16
2 t" J1 I7 q1 W, B! ]+ v4 f京--小丕 20:16:30
9 R9 L& h' N8 K8 |" V* \6 p舌苔没有说哦
2 b# H' @- ^5 Q: P3 N- e舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
+ j4 _7 ^/ ^) N4 ^3 r3 R川——旷野 20:17:35
: p/ p1 g8 K/ d2 ^: ~《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。$ O2 {/ e: H/ d f
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治, {$ ~5 ~$ {( a/ s# ]0 B5 b
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。. U3 I' J* P6 n7 } {
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。( ^5 k3 f- @% e4 A7 a9 [
里证就要从太阴阳明考虑了& r/ J3 N& `2 Z- V- x
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。- U* Q) k- R) S
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。8 Q1 {) j) @9 l+ T* o
川---玉液金丹20:24:10
0 w+ g2 g* E; z% d! A7 @阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
# p( H N% ~1 z. k6 H' I' r川——旷野20:24:43
" g' y \5 h- j7 w恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
q5 D* W) t% W川——旷野 20:25:00) A' a/ d) r! Y/ `$ Z5 c' @: v
所以临床上得多注意六纲常见脉象/ a; b Z: Y1 `3 m8 p2 j$ u7 H) ^
赣-朱朱 20:25:17
N. H6 y' }- C附子理中丸应该可以解决
) u) q- ]% i% U q7 `川——旷野 20:25:45, ^7 Q2 d5 B* ^2 g3 g- q& A/ ?5 @9 L% b+ ]
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！$ v; V: H9 X9 t$ I
黑-佳木斯-李刚 20:26:11 ~5 i. P9 j: d. A
半夏泻心汤合猪灵汤
* ]/ m: Y+ n( J c川——旷野 20:26:15% H$ I* C& Z$ ~
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
9 y9 \! ]$ f# H; y, Y4 @“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。" X& p2 R2 _0 _' X0 J
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。- B" R8 w" j0 L
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。2 C/ N4 ^( h0 V* O
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
. j6 B$ e; k+ H" A一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。& Z2 m3 v5 R$ U: X7 K8 I! T0 A ^
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
0 N( w6 R9 [3 n1 G+ b2 w% T2 \还有一点，病人反应时不时常有燥热
" P( f# k% A9 z& t7 h6 h9 c" J什么情况下会产生燥热呢？1 x6 W" H' q- q5 r$ K; F
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候 z/ N' R0 I& F, c$ R. n
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散) p) @- e' G4 e& U* g. y+ `
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了! d1 F1 @5 Y7 k: F5 G
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
' \& k6 k1 c B6 `+ t2 [: c( }; |7 c“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
8 j! F. j8 \' w* H% _! i7 g* C% t黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
& a5 F: A; b# h& V- e本来开了一半的方子我换成了黄芪汤9 S$ R' ^ w% i7 d0 x& Z
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴5 M+ O1 m+ r ~% K
五证病机：饮 痞 滞 燥+ |( A# X& l0 u2 @4 P
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 - x- l4 H6 r3 E/ B
当归15克 生晒参15克 厚朴45克
3 e9 i. s9 ~. c+ L2付，一日一付，水煎分三次服。; Q6 h* i0 s& v9 l2 M) V! M
2012-12-23
$ }& v2 X; F0 T* L时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
1 l2 z5 N: I& a6 W4 M2 c这次因感冒就又来了。
: H0 ^6 b6 I9 _刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。( } Y' D, h! Z0 h
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。. a! \" t' ^6 Q
处方：黄芪汤加芍药至四两8 g7 c6 b! S# ~
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
) J9 x% E1 d8 D; m3 h" }) ^生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
) _/ j: t( l2 w% w! r# f. s2付，一日一付，水煎分三次服。
7 ^5 g! `$ ~: ?2 A4 u5 y- T! M隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了) s( v7 F0 h7 M4 S2 G- n
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案# H* r2 E! C" P( A+ e9 r! D( U' X
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
! \/ K2 e7 f$ ?5 }( \我们再回头来看看条文：
, |) p1 x' _# r黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
6 e5 Z" L1 p' B, L8 @乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
' y$ g/ B# j7 i' i- q从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。+ k/ S% T) g$ N1 z
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！5 Z4 W6 S4 H/ C
它第一句话就说：治虚劳！
/ W( r( O9 r5 J& Y虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚& { C( d7 u' l; h; r
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物- T/ X4 _8 M. D: t3 `) m6 h
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。7 m. ^7 a' ^; {2 s: o
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
9 y2 u9 k# D2 U) S8 f, J伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？/ c7 i0 y7 D2 N( a( g* W8 b- V
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
5 p( C$ A# {& {% j劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？5 P2 U' B1 v; J2 ^; k' p3 [" k) f
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
( g/ K1 I( j2 E# N, r在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
; R) F& u( \1 z* q$ j% B这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
: E6 U r% W0 @4 z而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！% O$ F$ a8 t4 O! G3 W
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
' d* r+ q4 [1 n2 _; M包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）' K9 x& n) v& v( R+ o
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
% w4 Z- U* l( ?9 w9 h: @! `% L关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
' }, ~5 Q6 n+ l- j由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。, I0 w# x; K o! C
谢谢大家，周末愉快！( [7 s! {) a; D$ @( U3 `3 g$ o
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