本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-11-2 12:07 编辑 . i3 ^9 e- O0 j+ F' v
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2016－11－1邓泽成老师讲真武汤加减
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上周我们学习了真武汤与和他有关的两个加减，真武汤去茯苓和真武汤加辛姜味。(图表见前次讲座） 真武汤归属于玄武汤类方，玄武为北方神兽，属水，针对五证中寒饮证。 仔细对比会发现，真武汤的加减是根据体内水饮情况的不同进行加减调整的。 下面我们继续来学习条文中的另外两个加减：真武汤去芍药加干姜和真武汤去附子加生姜。 “若下利者去芍药加干姜二两”，大家细心的观察宋本第316条就会发现，原文出现了“自下利者”、“或下利”和“若下利”的论述，这是很不严谨，这个问题恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细解释就不多说了。 芍药在方子里很重要，如果因为有下利，怕它寒凉泻下导致病情加重而去掉，是没必要的。因为方子中有附子和生姜等温热药制约。 而且从配伍法度来说，酸甘除饮，茯苓和芍药的配合能很好的利尿去水饮。 真武汤在六纲上归属于厥阴病，是寒多热少的阴痞证，芍药的药症正好解决那轻微的阳明郁热。 如果没有一点热象，就得把芍药换成五味子或者酸枣仁。 我们用三才解析法来看看药物的组成。 【真武汤去芍药加干姜】 三才解析法 阳性药：附子（热,苦辛）1、干姜（热,辛）1 白术2 （温，辛甘滋微苦） 生姜3（大温，辛） 平性药：茯苓2（平，甘淡） 阴性药：无 从解析法来看，整个方子有阳性药和平性药，没有阴性药，治疗的是单纯的寒性疾病。 暗含了干姜附子汤的方义，附子和干姜单刀直入解决三阴的问题，加白术、茯苓解决体内水饮。 这里的生姜，是针对水饮上逆的症状。所以真武汤去芍药加干姜，可以看成是在干姜附子汤的情况下，出现了比较严重的水饮。五证归属为寒饮证。 我们再来四象解析法来分析。 四象解析法： 君药：附子1枚（热，辛苦） 臣药：白术2 （温，辛甘滋微苦） 生姜3（大温，辛） 干姜2（热，辛） 佐药：茯苓2（平，甘淡） 使药：无 这里去掉了作为使药的芍药，在臣药里加了干姜。 使药的作用是反佐沟通阴阳，会制约君药和臣药的作用。所以去掉芍药单刀直入直接解决体内虚寒水饮问题。 我们又可以把它看成是小玄武汤加生姜，这样可以更好理解去芍药。 【小玄武汤】 治阳气不足，内生寒饮，小便不利或尿频，腹中痛而下利，四肢厥冷者。 茯苓（三两） 白术（二两） 干姜（三两） 附子（一枚，炮去皮） 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 小玄武汤四味药，能回阳救逆，化逐水饮，内外兼治，可以祛风寒湿邪。 主要针对寒饮较重，水饮不化的情况。 在汉传的四神二旦汤中四神方小方有四味药。按规则其中没有使药，只有君、臣、佐药。 四神汤的大方，也是没有使药。 为什么设这个规则呢？因为一旦加了使药反佐，疗效就会减缓，不能单刀直入的迅速治疗一些急证重症。 而阴阳二旦汤的配伍，则必须设置使药反佐，沟通阴阳。 因此，加了使药，针对的就是慢性疾病，注重平调阴阳了。 四神汤方没有使药，偏性大，是霸道方。阴阳二旦汤，有使药反佐，是王道方。 “若呕者去附子加生姜足前成半斤”，病人如果呕吐的症状很严重，加生姜的话是没问题的，但是为什么要去掉附子啊？ 附子辛热本来就可以温化水饮寒湿，解决水饮上逆导致的呕吐问题。 这个就是条文的错误了。 恩师在《伤寒补遗》中有详细的论述，有疑问的同学可以去翻阅。咱们抛开条文用刘志杰方证解析法来分析。 【真武汤去附子加生姜】 四象解析法： 君药：生姜8（大温，辛） 臣药：白术2 （温，辛甘滋微苦） 佐药：茯苓2（平，甘淡） 使药：芍药3（凉，酸苦） 那么这个方子主治的病是以呕为主要症状，太阴水饮上逆兼有阳明热。 到今天，咱们对真武汤条文后面有关于药物加减论述，讲解完了。这节课对使药的讲解和四神二旦汤的配伍知识，希望大家了解下。 今天时间充裕。咱们来看个病案。 赫某，女，50岁，初诊时间：2016年2月15日。 主诉：头晕3年。 患者高血压3年，血压高时头晕，最高130/100mmHg，平时常服降压药。恶寒，素日无汗。偶口苦，嘴易起泡，心跳缓慢，多梦，胸闷、心烦、气短，肩胛两臂痛，腰凉痛，下腹凉。小便频，大便稀。 舌淡苔薄白，脉弦紧。 大家用5分钟思考下。 1、搜集全部症状和舌脉体征。 咱们把医案进行初步的整理。 赫某，女，50岁 。 初诊时间：2016年2月15日 主诉：头晕3年。 刻诊：患者高血压3年，血压高时头晕，最高130/100mmHg，平时常服降压药。恶寒，素日无汗。偶口苦，嘴易起泡，心跳缓慢，多梦，胸闷、心烦、气短，肩胛两臂痛，腰凉痛，下腹凉。小便频，大便稀。 舌诊：舌淡苔薄白 脉诊：脉弦紧。 2、辨六纲，求病位和病理 支持虚寒的症状：头晕、恶寒、素日无汗、肩胛两臂痛、腰凉痛，下腹凉。小便频，大便稀、心跳缓慢、多梦、胸闷、心烦气短。 脉象：弦紧。弦脉主寒饮，弦紧的话说明疾病情况比较紧急、严重。 支持实热的症状：偶口苦，嘴易起泡。这两个症状，提示上焦有热，当属阳明里热。 舌象：舌淡苔薄白。苔薄白，病情尚未固结。 综合起来看，这就是少阴太阴阳明合病，我们确认为“属厥阴病”。 病位：表里同病 病理：寒多热少 六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴病。 3、定五证，求寒热轻重 我们来分析一下寒热程度。 头晕、恶寒、素日无汗、肩胛两臂痛、腰凉痛，下腹凉心跳缓慢、多梦、胸闷、心烦气短等症状，是五证中的“寒饮证”。偶口苦，嘴易起泡，我们归属为“烦温证”。 这里需要注意的是，病人的情况主要是中下焦寒饮盛，逼迫体内的阳气往上焦走，因此出现的上焦郁热。 寒饮一除，人体自然恢复正常。那么为了解决问题更加简单，咱们把他归属为“寒饮证”。 五证：寒饮证。 4、明病本，求病理产物（略） 5、知类方，确定选方范畴 寒饮证，要选玄武汤类方对治。在玄武汤类方方剂库里检索对应方即可，因此也确定了以温热药为君臣药的配方思路。 6、抓主症，求君药 表里虚寒是病机的关键，我们选用附子为君： 附子 辛 苦 热 《本经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。 7、立兼症，求臣药 干姜 辛 大热 《本经》：主胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。 《别录》干姜，大热，无毒。主治寒冷腹痛，中恶，霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。 白术 辛 苦 温 《本经》：主风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。 桂枝 辛 甘滋 温 《本经》：主上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。 五味子 酸 温 《本经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。 8、固中气，求佐药 茯苓 甘淡 平 《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 炙甘草 甘滋 平 《本经》：主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。 9、夹杂症，求使药 栀子 苦 寒 《本经》：味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡。 10、遴选对治方，求方证基本相应 选取的是汉传的大玄武汤为基本方，也是新加真武汤。 【大玄武汤】 治腹满而吐，食不下，胸下结坚，自利，腹时自痛，四肢沉重疼痛，四逆，身为阵阵摇。其人或咳、或眩、或悸、或小便不利者。 茯苓（四两） 桂枝（四两）五味子（半升） 白术（二两） 干姜（四两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）炙甘草（三两） 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。吐而胸下结坚，加半夏，吐而头痛，加吴茱萸，腹满，加厚朴。咳，加细辛。 11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应。 病人出现头晕、心跳缓慢、多梦、胸闷、心烦气短的症状，是由于水饮上逆造成的，这里加杏仁对治。 杏仁 苦 微辛 温 《本经》：主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。 这里因为上焦有热，但是不是很严重，加的栀子对治。 即新加真武汤加栀子、杏仁，既加强了降水饮的力度，又解决了上焦的热。 12、确定处方，完成辨治。 处方：新加真武汤加栀子、杏仁。 附子5 茯苓60 桂枝60 五味子15白术30 干姜60 炙甘草45 栀子15 杏仁30 10副，一副一日，一日三次，水煎服。 这就是第一诊给出的方 希望大家以后多用刘志杰经方辨治法式分析问题。 先守住规矩，再灵活。 做到分析思路清晰，有理有据 。 大家好好思考下初诊哦。体会下真武汤，小玄武汤，大玄武汤的区别。 附子用量是不是小了？（西安-姚宏） 生附子，5克起用。关于附子的运用前面朴玲玲老师有详细的论述。四逆汤加减，大家得复习啊。 生附子的毒性每个人耐受力不一样，所以五克起用，根据后续反应逐渐加量或减量。（刘云舟） 用栀子是不是太过了。（冀－王颖豪－中医爱好者） 栀子15g，针对上焦的热。 患者有大便稀，大便溏不能用芍药，因此去的芍药，加五味子。 杏仁感觉不合适？仲景喘用杏仁。（西安-姚宏） 大家看各位老师，每次讲课都反复发药症。 杏仁 苦 微辛 温 《本经》：主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。（湖南－蒋万鹏－汉传学子） 寒心奔豚。（湖南－蒋万鹏－汉传学子） 大家得仔细揣摩其中的真意啊，好好看看杏仁和五味子的药症。 杏仁《别录》惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。（吉林-关霖杨-汉传讲师） 杏仁，降逆气，祛水饮。（湖南－廖冬阳－汉传讲师） 杏仁，温能除滞，辛能发散，苦能涌泻。能够解表降逆，尤其以降逆力量强大。凡是虚寒之邪上逆，冲于中上焦，如心下，胸中，咽喉，脑部的，它都能治疗。（吉-刘云舟-汉传讲师）。 它主要针对的病理产物，就是虚寒导致的气滞，也有化散轻度痰饮的作用。（吉-刘云舟-汉传讲师） 我们用药以《神农本草经》和《别录》为主，其他本草为辅。（吉-刘云舟-汉传讲师） ' l% k$ t/ E1 O" f: H
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发表于 2016-11-2 12:01:30
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