2016年9月27日朴玲玲老师讲四逆汤

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2016年9月27日朴玲玲老师讲四逆汤

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上节课我们讲了甘草干姜汤解决寒饮于内，兼有津亏的疾病。

我们讲的四逆汤里除了甘草干姜汤，还包含了干姜附子汤。

【干姜附子汤】
) ?% z5 ?# h0 t5 s干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

刘志杰方证解析法：

三才解析法

阳性药：附子（热 苦辛）1、干姜（热 辛）1

平性药：无

阴性药：无

附子性热，药性比干姜要霸道，故为君药。

君药：
附子  热  辛苦
% |1 @: o0 X5 n, R8 @+ ^《本经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。

附子咱们前面讲四逆汤时已经讲过了，今天一起简单的复习一下。

附子可以温化凝聚的寒饮，去邪气结聚，驱饮向外排泄，还可以活血。

它对腰脊风寒疼痛，心腹冷痛效果很好。

风湿、类风湿离不开它，但要用生附子才好，制附子更偏向于里。

臣药：
8 V0 p/ o4 ?/ I: p7 _干姜  热  辛
! W9 k- Z  b/ u8 t7 [$ @+ x  o《本经》：主胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。

它性热，去寒饮，去寒厥。

它是味辛，有发散疏通的作用，去表的风湿痹阻。

干姜在内还可以温中，止寒性腹痛，对寒滞效果很好。

没有了甘草的调和，缓和药性，此方更加峻猛。

这个药是顿服，药量比四逆汤大。

也就是说干姜附子汤更多是针对急症或重症去的。

附子走外，干姜守中，表里俱温。

下面来看条文：

349、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（宋61）。

“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静。”

下后，又发汗，津液伤，病入三阴了。

既然是三阴问题就会体现出真阳不足的虚寒问题。

由于阳气不足，到了晚上阳气入里依旧不足化阴。

人体的阳气，尤其是卫气的巡行，造成了这个昼夜的烦躁与安静的现象。

还是会有“但欲寐、不得眠”的情况的，所以也不是到了夜里就绝对的安静。

这里他缺津液么？

当然不缺。

“不呕、不渴”嘛，因为中土连水分都给冻住了。

不呕，说明没有明显的水饮上逆或痞证。

不渴，说明没有热证导致的津亏。

那患者会有口干么？

会有的。

我们刚才说了，患者内有寒饮凝聚，如同大地结冰，津液聚集给冻上了，津液不能上达，故而会出现口渴的症状。

但真喝水，如同冬日下雨，中土受不了的，喝了会更难受，所以这时候身体自然而然会指示不要水，故而会出现口渴而不欲饮水。

饮只能少饮温热的水，水中的热量能暂时缓解寒凝。

这里附子、干姜温化寒饮，冰化了，津液自然就能运行开了。

没有津亏，只有寒饮，故无需甘草参与也可以。

这条无表证，是说还没有太阳表证，少阴表证还是存在的。

而且两味热药，对治寒饮引起的一系列症状。

再来总结一下干姜附子汤：
" l9 c8 f7 e  y3 \. j五证：寒饮证
% C: M  ~( P: E2 ^0 M六纲：少阴太阴合病
5 S+ d9 [' c! \( ~  z! I! \2 v! M症状：畏寒、四肢逆冷，寒战、无汗或少汗，寒凉腹痛等。
体征：脉沉弱或微细、或弦，舌苔白有齿痕。

今天除了干姜附子汤，还要讲一个类似的方剂，那就是通脉四逆汤。

【通脉四逆汤】
0 v* O* X; f2 \( y. C8 b; q甘草（炙，二两） 附子（生，去皮，破八片，大者一枚） 干姜（三两，强人可四两）
, c& s# e# M* w+ \+ {5 H/ G, ]  v% \上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

刘志杰方证解析法：
( ?' F( m7 ~8 t1 ^. {8 m; R三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛） 干姜（热 辛）
( h0 H# ?) t, Y5 p5 ?- O4 U' o平性药：甘草（平 甘滋）
  w/ ~" q% b" L, M4 D阴性药：无

通过三才解析法可以看出通脉四逆汤和四逆汤的药物组成相同，只有阳性药没有阴性药，整个方子的药物的偏性比较大，而且附子、干姜都属大热性药，属于玄武类方。

四象解析法
+ h/ e2 k( |8 ~, ~君药：附子（热 苦辛）1           附子（热 苦辛）2
臣药：干姜（热   辛）1.5         干姜（热   辛）3
佐药：甘草（平 甘滋）2           甘草（平 甘滋）2
使药：无                                   无

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（宋370）

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（宋317）

这条，说的其实和四逆汤没什么区别，就是症状重，没脉了。

方子也是四逆汤加大了附子和干姜的用量而已。

这个下利清谷并不是说一定有，它只是有可能出现的一个症状。

里寒外热，汗出而厥，六脉俱无，这才是关键的主症。

这个汗，是亡阳的汗，阳气随着汗外溢，所以是汗出如油，很黏的，或者汗出如豆粒。

这个热呢，就是因为阳气都往外跑了，有可能是全身热，有可单独头部热而周身冰冷的，有可能心口局部热的。全身热，不包括手足，手足要逆冷。

这是因为阴阳不接续造成的一系列症状，所以这个“外热”是自身阳气，不需要清热，只需要把根本原因“内寒”解决掉，阳气归位，“外热”症状自然就消失了。

这个病也是西医说的微循环障碍，就是休克了。

这个方常减量用于加减方中，单用的情况很难见到。

患者亡阳了，都直接去医院了，除非是自家人，外人用原方的情况很难见到。

所以大家只要知道了使用范围，减量用于其他方剂的加减里就可以了。

今天就讲到这里。下周二是国庆节假期，我们在湖南长沙有面授班，下节课等国庆假期以后的那个周二再讲。

张小医

谢谢师姐的讲解！感谢整理老师！

鲁谭嘉超

学习了，谢谢

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

谢谢了

wangjizhi

通脉四逆汤的症状更加危重，学习了