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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
r5 ^& O2 h% g7 m+ e2 \大家晚上好
5 S/ g! I( Z1 y% _+ \) e+ X9 f今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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W$ {1 c" i f京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
! K; B, W A: Y2 J一.中医接诊
1 @3 e6 Z! B) ?7 y3 e7 z1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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/ s9 C3 l, L: L3 G) O& V+ |+ M' w察颜观色
( v! T# a/ J; l# g$ {' l0 V# L包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的5 K, O% _1 I$ `7 [! A& g: M1 }1 m
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，5 a$ u" Q6 a, Y! l) [
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，( ^$ Q% A8 ^0 ]5 q* _% j) [& l
6 y8 I7 v/ A& ^& E( O( O步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。9 I' S& s9 e4 A
. Q2 F( T+ g9 i o. P脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，; X/ j2 [; V* ~* U. r Y7 g H+ p% b
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要/ M6 I7 ?* t- t1 M# @ s0 S+ v
用手指的指尖指腹去切脉，
9 X% J7 i/ O- T4 P, U% r! {9 l指尖指腹神经最为敏感，
0 z& R5 T+ ~4 l/ X" W5 R/ j) H% c以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，: q3 v! ^3 E2 N9 h8 V
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
/ C- `0 n( k; }" ~0 Y) E: [摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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0 M3 ]+ G* S$ P0 c. v0 G. T摸脉时间一般不能低于五十动。4 x! k! q, W' m
生手最好更长一些
! i4 f! Y! o; U8 o7 P, S: P; |京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13( E3 R; I5 Y% F+ C- T% t
3.面部的观察
2 d9 w% y% g; [2 W @% M包括整体的面色与局部色泽8 w6 M$ C& a2 } [$ m% H& e
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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3 B- u, b' A) d; @1 w' T. v' k 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），6 l. N. V; s$ o
?6 j! i0 R- l8 \局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
0 G; _ O2 s) X8 ^* z6 }/ B- B, |因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，- v S, z7 E1 J2 f: f
所以大家慢慢的体会去，9 R7 z- {% E- w
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。 e' d, ^/ F4 b% x- Y8 ]
4 Y& l9 g7 h a2 j8 |4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
$ {; j/ Z! O/ U( S问诊尽量减少用医学术语，% ?0 G2 k0 i( V9 U2 G6 B
问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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3 t# U1 Y4 v9 {5 c* Z0 |0 B9 O好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，/ G3 }; g5 I6 L! F5 d0 z! \
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉7 }) f* S& y U/ m& ^
8 ~2 L+ E& \( U2 W- X这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常0 v' U6 \0 @) j( _
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
5 A' S1 Q3 k3 d7 i4 b+ |再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。* Y* B1 U* G0 ]/ a
9 O- E5 c& |# C3 L& H" e初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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" L2 i+ G% d2 ~( w M再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人5 m7 G6 _' i% F/ F+ b& o; L
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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) u% P! _: z4 y7 _5 a9 w/ E最后触诊
. ?( x7 `% q) H) e/ R通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。& L- H; F' p9 S3 j* A4 @9 n
& s* c7 |0 Q/ X+ O. A2.五证的代入，
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' K f% {! o0 o6 \5 \五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
2 ^+ g! E% X) E/ z3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方; v3 l( h6 p1 V b R- R( R, J8 V
- k( g# c- N$ p. x拿一个症状来说，
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# w- @) I/ o/ p0 ?. ^6 J1 G- [/ ~比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
5 E1 F# j# e+ e4 P4 ?% C156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。: ?. x2 L- f9 \. b; z
五苓散& M/ A$ G. S4 z: J5 ~- V2 n
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸- s+ C# I7 z+ B1 c* ?
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。. k% _+ _6 d" w. u- ]1 y4 E
. G) [; Q9 i7 m如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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' b, S1 u0 V) {5 I% E8 M9 E( h% D345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
8 G [( @- L, t0 O: A+ s厚朴生姜半夏甘草人参汤方
0 I3 z) _) x# `* q6 x/ ^1 K- ~厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）/ S' K) }3 V& V P' [1 B8 c& ~; r; A* }) t
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
3 u: e. ^" W8 a+ n, h1 L13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
% C! j0 f( v& E' ?半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）/ f/ S4 c" e: y) M% L$ j4 b
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
( D( F9 C9 G0 q a/ Y1 q$ B' u就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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