2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
% S1 Z3 T/ ]- B【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
  O4 m9 m; {2 t# h& `三才解析法
阳性药：附子 细辛
  v* Q! ^& T$ ?: u( _平性药：无
% \0 W  |: T/ w" I+ d  Z( Y阴性药：大黄
0 ?+ r& }- y# h( n' H四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
" T! \  E; H% w: K佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
+ ^) z# S/ _% Z; _3 a7 S; U3 X, V, k2 v君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
! U8 p! Y7 d! w* M可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
! p7 e  p; l6 p4 ~. L) m. Z臣药：
细辛 大温 辛
8 W9 J! a: H- L: ^《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
% A! A' e1 C  g) h8 q" L《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
5 L7 K) e; h$ K" j关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
1 `0 L, |0 X5 ^% c0 p) m中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
( t+ A4 G$ M0 r3 ]' T8 T& r' j细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
) I( e7 O: I! G6 a7 a8 g+ J% J, I如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
2 B; G& M# \& x; W大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
2 h3 {1 i3 S+ R! L《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 |4 ]- Y+ a9 G7 l0 t大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
9 J% c# H  |! Y0 o4 V) |8 u从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
* g& S5 r( I& T+ W麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
2 b  J3 P: ~2 u$ N- y5 p, |) i# J廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
2 ^/ J* e  f3 `& @出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
$ K8 ?' A+ V9 }8 a而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
1 K4 Z5 n5 K& N6 g麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
: R/ e' u. A3 G五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
* p( p' S+ P" n/ J# O& H. c在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
+ P3 V/ }; {( i% |1 k, s     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
* p. U3 e6 T+ L' y  D( m佐：无               无
# f6 j' ]6 D: F3 H  z使：大黄            无
7 T/ @4 u) O% S/ X( v: ~0 F# S% f我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
7 L, z2 d, v6 u& ~胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
0 c; p4 T% U4 t+ w病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
% C1 t4 N( ^/ j' l! O寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
5 N) k' u- A& O" J! t治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
: \8 b7 I% I: O: S大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
5 Q- O8 ?; A9 [1 }) h" |) T一些医家用于偏一侧的痛症，
+ d( w! H& M. |比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
, |+ a9 M+ K: b) v; J# a只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
0 S$ w0 E$ t" K6 b9 o9 p大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
* S4 B# I! o( o% P  t: z: v, n6 v并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
8 a. B. W5 B4 V8 X1 V再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
% x' ~# p1 N  ?! H, X0 F总结一下：
, L0 M! |, D& C" K大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
- D; j1 n+ T: K, ?. D$ I五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
; z. J6 f4 N0 e3 ^3 `5 H/ n1 s在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
6 ?+ `$ {  l- |7 t0 F7 ?; c7 ^中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
4 b. x  o- L1 F  w, ~5 Q$ Z+ ?患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
0 _& {* w8 K; }6 Y舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
( Z' P! V. h0 Q) Z  m" W) w0 K大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
/ V6 p2 J, V. z" C, [7 i下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
$ c# Y2 E' h9 l4 u) T0 n刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
* n4 B" J; _' \) ^苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
% W! }" Z0 i# i& ~便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
* |1 A% ^" e. L- P3 a! w冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
" ?. a# i) f* R7 T' N0 x4 \3 c五证：阴痞证
& W! K6 K9 D- h! K& f" T. j1 O类方：阳旦汤类方
# l% \( ?4 o" B8 A) P方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
& ~, b+ V9 s, W0 K6 |; Y7 W乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
) k1 x5 U: i6 ^& g1 t治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
1 Q: _2 \4 g, r) \( }2 s& c& K4 `乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
; Q$ T( U5 m# q& _: I3 _% i上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
4 C2 z5 B/ B4 }* D《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
3 `! p" _" k1 C1 J臣药
, D( f, q  j( v; e吴茱萸
9 }  `/ s' n. u2 T/ A. c) s3 g吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
; i& q+ k6 Z+ N% y降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
. w6 U" n  B! s桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
& Z2 b# ~, d. h% ~: p1 `桂枝 温 辛甘滋
% B; o  y' z/ u# W    刘志杰：治伤寒中风。
+ X* O$ J, f2 Y1 `( A   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
- Z" a" [; Y" `9 W/ j; s# ]' g% o当归 温 辛甘滋
  B- Z, u* ?# T% B《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
0 r; L- I6 v) N《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
$ D- g4 H  C: a' ~! [, r# a$ R佐药
, h: |2 V- P* |5 j8 r9 n9 V大枣 平 甘滋
9 {  }; F5 x& Q& ?《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
  d4 G2 ^* F- N% z/ a大枣甘滋生津，固护中土胃气。
1 i( s' z$ \. K% L" z& b: u使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
% t+ N$ T1 [) G* _- m) S黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
( O' E5 T4 g# P; F; G$ j黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
$ ~9 W, ^8 }7 Q3 a1 h( n二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
2 C7 @4 x$ A! N0 B, `8 R六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
- w$ |! D( ?! _类方：阳旦汤类方
# q  z& N8 h) F! Z" T8 i. P方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
; y. X" ^6 g2 A0 G  n! x三诊：2017-6-21
. V/ D- e0 N# q刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
4 M8 T0 A1 d0 c- n2 S$ u乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
3 A* G6 V0 M7 ]/ T) ~1 c本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
! p5 `1 R% G0 m0 ^0 K' O+ U缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
. e" Z1 Q2 U% P/ K! u8 j大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

; d" y  S2 }5 \# \4 _
2 o1 A% k% w" \/ R6 L: }. O

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
) i9 a8 x' h: Q+ j" L  E+ s  b一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
; g2 d7 ]* t; e( a5 f% T只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
8 Q/ A7 Q) B2 Z4 a" N

a894818129

学习了