2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
) ?3 o6 j3 ~* N! m' I1 u5 W) L我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
, j; X& T+ S9 t+ j' _) h* w8 u. G阳性药：附子 细辛
) r% B4 l  a! ?" e! ?# a' V平性药：无
1 I3 b# n6 x" l! D% e7 E: I阴性药：大黄
: g3 F# G0 Q$ j) U四象解析法
君：附子3
9 }* c& Y6 ]( A: ~: C臣：细辛2
+ A# S( M$ q( x7 W& {佐：无
使：大黄3
9 T" N* d, s3 ~. z我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
4 `. ]( X" P4 |7 q' W3 M9 H《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
- ]. G1 r, L/ m' D8 z+ M7 V! z3 @少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
& ]. y9 e8 N$ J2 L& p细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
5 v# y+ N4 q# V7 r1 I1 Q; E《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
* z2 v- G0 N! z) E9 X; L治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
& S- I3 l+ U& p# f3 ~' k尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
: t6 S5 B: t$ D$ o咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
% ^# k# ]1 k+ k9 P: S《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
" O+ J5 G4 x8 o; g  w  q6 F大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
7 C9 \! g# U( u0 Z; L+ u大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
8 V2 d4 P4 u* Z4 N! y* f# B' |- e% c麻黄细辛附子汤
. h7 L# h" f1 k5 k) A$ {/ O1 B麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
3 L8 z3 Y- B" k& O' `: J而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
- N9 t4 o  K( s6 V3 f麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
+ a. b- N  |5 y, O在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
' W6 [8 s9 z( r: w; G     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
0 z4 j' c. h; p; {4 t5 L佐：无               无
5 a2 X7 C3 M0 c3 Y! @, G使：大黄            无
' H. m  Y: h) C( b我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
: C  u& Q# t+ k( E胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
. k$ o1 \8 f7 |, y胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
3 h5 t: h0 p6 i7 }% f+ H% w哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
- A; w1 L# q, |& t3 G病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
# a+ F* w7 n/ y2 ]/ m. K) E9 J( U胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
5 H0 Q+ s1 G8 P2 w' {9 I' z另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
- }! W' z9 P% x8 Z3 F( x+ c0 s一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
. [$ k9 A5 j. g/ D9 @  Z只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
9 g, p5 e( A% E/ @" O) ~/ u! I; V7 [即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
! q8 j5 t; }8 `6 W" J; n7 G5 N& `再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
$ n8 v4 v# i6 l8 ?这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
) J) g( d* [- s" h$ k总结一下：
3 X( `1 V/ ?! }9 T2 l! f# r大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
* L( |4 C/ n0 U4 D五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
* Y; J; j& r1 V$ h8 i& \在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
: C& t4 |; i& }4 E平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
- b9 e: S4 v) ~7 Q舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
0 J" @9 b* U1 Z5 E复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
8 s& [6 t+ Y' k1 |; f王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
0 M$ p# i$ ~9 M9 n# `主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
, S$ x  E: o, h' n3 D, e舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
# @. M) L6 k) v# g$ E+ ~4 O我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
3 G) E+ |! w. W" T+ x, W' f苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
! B8 G% k& S, b, X; {8 m便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
1 w' T  {: ^# k冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
: {& q+ F+ H/ H4 y: Q六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
0 L- V% b. Z6 R. }1 T五证：阴痞证
, h: H( k/ Y* d4 Y0 d- p' f类方：阳旦汤类方
( L  |$ G/ t( [. f( R  {方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
* H, k. P2 K2 g6 a) V& m治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
+ @2 G% Y* l" G3 A乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
0 E# d; c, |/ f0 n5 H; Y, P2 `& ]上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
0 E! z" D8 D. I9 Y君药：
9 `/ O2 F# w7 A0 g5 Q7 a  }  j3 c干姜
" V( ]+ @, v7 B' f干姜 热 辛
6 s# ^) U) ^, d2 b) U$ T《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
' F+ w. Q1 K, V" v8 J* r% H干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
. }, I' a, O* c% h" {: M吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
! Z: U# \% h! h0 L5 X, C" L+ D2 b吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
+ L" _9 X; o) s8 e( f# M; `3 t    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
+ s- d# a% r: V& ?; a. i桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
$ O2 o+ d2 Z5 }; X# y* X当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
8 A/ d. H6 }1 e- f; `- R4 ?当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
9 Q) X7 V2 o3 R蜀椒 热 辛
3 N9 d2 ?$ u1 ?  G: K   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
; }+ Y$ E* `2 x5 s8 L$ G: B2 F蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
  {/ `3 y+ W; B5 E7 \8 x+ g/ o/ O9 i白头翁  微温  苦
: }/ T4 A) @, S《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
! B3 o; k( T2 Y7 X) G佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
! D( `: O6 t5 N8 E7 Y大枣甘滋生津，固护中土胃气。
- j. A/ {. E/ l+ _( B使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
9 e) w* s' ^  _# u8 ~; S黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
7 l# D* c4 o0 m+ r《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
$ {: s2 M( o/ [1 a4 R$ a6 f乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
/ g. I" I+ \7 j* f7 q. m刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
/ F# \8 A5 l% Z舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
# D# k" ^& s! t4 n7 M* F五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
" {4 `) \3 v( f) }9 C. N( i三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
& x' i% z* S/ \乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
- o0 |' W% ~4 j" W2 c5 I( x4 F0 ]7 z本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
% u- z$ C" v0 C) G# ?$ A患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
) H8 K7 j# v: {

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江河湖海

当归

学以致用
+ x- Q* S8 }4 [# s' o' K

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
$ b+ F& s+ T* h一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
% b& ]# Z; C6 @% O; w3 r只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了