2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
/ E3 ^, n5 d8 k+ g% A上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
) s, W( p( d2 y. F- m4 ?下面我们具体分析下。
$ F+ a- t+ ~4 {# u, c9 ~' |) t刘志杰方证解析法
1 v  c, ^; _1 }8 P8 e# P; C' Y4 \三才解析法
  Z: N# |! b$ R4 B( K) s: ]7 j% k9 \阳性药：附子（热 苦辛）3
) ~5 y( I: f5 L0 [7 m4 s' L4 i& C+ @             桂枝（温 辛甘）4
( p5 B& n) }; I             生姜（大温 辛）3
. ]/ L3 ?' u" P" _3 n7 B. n: A平性药：甘草（平 甘滋）2
% \6 ^& g1 t# H/ j- |6 n& |- O6 p             大枣（平 甘滋）2
, J6 Y  n6 Y$ l6 q8 w阴性药：无
5 C: l% y, I' h从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
# F* y4 B. [* z3 n' b7 b. V# r$ _伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
2 m9 J4 r6 X2 r& r: E* q涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
, R1 z7 s; X( n% @% S  }7 X不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
' h# }# N0 K* [6 J: b# `不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
) C! V0 F3 E- f% d2 A（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
- u8 k0 W- u: k病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
# Z6 O7 R1 Q2 H4 {# P+ q! `0 o君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
" N6 k2 U& J9 t/ W( Q8 T" Q          生姜（大温 辛 ）3
. o# B0 S. n% d佐药：甘草（平 甘滋）2
; z5 k+ ?. Y  ]( ~, h2 L: Q4 r8 z* e          大枣（平 甘滋）2
使药：无
7 r7 ]4 L) J1 c1 s1 i这里用附子为君药，
5 M6 ~2 }" ]7 E; D  F& E, |# n) S2 h附子 热 苦辛
% ]5 I+ s! {1 r$ i7 _9 Z6 s《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
4 Q# u9 l7 ^! j6 c- q附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
# r8 W, h2 J0 i3 D( W2 [臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
! i$ P; R5 I4 B桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
  X6 k- {$ N8 K3 Y( H* j" b; Z; Y, S尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
- u3 `4 B% S! f/ x& {桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
2 p5 F6 l  |5 i/ o% F9 d! |生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
9 m* P( ]" R5 a/ R3 E佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
) b% {) T" C& A* P大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
: A3 T2 s7 D# K  W% s养胃气滋津液。
6 O- d7 W- b! D* G% H' P$ u) Z使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
1 K8 O3 ^# }8 r& O- G2 q$ o3 \    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
( k9 V' G& H/ v0 d    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
- z4 o4 c4 p7 X    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
5 i/ L+ g* j! w9 v在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
8 w2 Q; \  @, ?刘志杰方证解析法
三才解析法
6 p+ o1 ~/ Z* \- i6 u阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
9 M. K4 Q, k# R' Q2 t) Y5 y1 s$ x             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
; }5 k/ R1 \1 O$ d# E& {             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
) @, ~! z0 \2 n& x' W" p% }君药：附子（热 苦辛）3
' v4 z  C4 G4 i% j臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
0 B# [' z3 q1 E2 H佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
* f* u/ P. {2 V使药：无
# u( _; y' F1 C5 j; m) o这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 i1 q, m; R$ Q0 k- O能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
. r( p1 M/ E, y* a; a其他药症不再重复。
0 f& k: X; C* B+ l我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
& v+ r  N' F9 w" G4 B白术只能是加强这个反应。
0 v5 ]" J! M6 z; S  c# ^病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
, K- `5 B& ]$ {; V9 P这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
( _% f6 z* t+ X7 B6 x我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
( |1 q+ m5 g9 V: O, f( r五证：寒饮证
% y5 ]$ X. |7 ~7 E常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
' F0 {& v! g7 w8 h                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
7 E5 z5 O, K1 L8 ]' J' u刘志杰方证解析法
三才解析法
# ?3 j3 R( k( r, @; B阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
9 {& D6 R# L7 |  ^9 x             白术（温 辛甘滋微苦）4
' ^# R8 \5 G( y2 x& e             生姜（大温 辛 ）3
+ j! ~) F4 P1 u* s, k平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
$ c8 c" Q) B' g+ L$ k阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
. h+ j1 t9 b( U/ O- N6 M+ S君药：附子（热 苦辛）3
2 q" @+ G2 h* d2 A# z# \, k臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
. ]" T3 U& U: [% w/ @1 k. {使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
6 _+ Q$ z: c& C1 x( W《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
1 n# H9 r" y% F2 N0 D白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
  `; R! f% ?+ L" E1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
' H" B5 g5 ~5 Y2 J6 g9 [8 `初诊时间：2016年5月25日
6 L3 {% N3 d# a' V3 v. r主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
: p) N+ X- [1 H( ?8 A  c1 k$ A病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
' p. w& t5 A9 S4 p六纲：少阴病为主，太阴病为次
  v3 N; S7 [! d; @+ Q$ k3、定五证，求寒热轻重
  M/ ^$ N; i/ _" l5 F4 o1 c五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
) Y. s. H2 ?4 D# Z) t% n3 ~四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
  J' I; J0 _" r* ]7、立兼症，求臣药
' f( W) P; j! F( p桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
4 s6 e1 }0 W, {9 q8 I生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
0 q6 R6 _% R$ {加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
9 B6 T. E- D$ E7 K+ ^8、固中气，求佐药
: M+ J! R! I5 ?4 h炙甘草、大枣养胃气，补津液。
4 j9 g4 P) U: K0 ?9 O6 M+ ~9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
: j4 ^2 T2 q2 v桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
: }- P7 }8 B7 `( {, Q患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
4 k) e) C1 u- j5 Q防风补津液，又去风寒邪气。
; U# H, w& j. t12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
0 F; C- ]% y$ F2 s6 E& p4 ?: \) G  U+ l          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
$ g  p' v$ ^% u% Y6 @% t( L( d    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
% R/ t2 C+ z0 v& c          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
& m" S- z( }' s: u% S+ F7 V四诊：2016年6月13日
+ o2 d1 A8 I+ v# M' r0 l: d颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
4 O" p1 h0 C+ {$ Y2 X0 k* y用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
! E0 }* h2 k1 T' R/ l我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
" C+ M$ U4 f! v0 K9 s

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
3 @3 p+ m( L) ]9 Q, H: ^谢谢
7 a! r) f5 x! {9 A# d" ]

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
9 T$ Q/ Z8 ^. N' N+ V请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

. |9 k4 H' m& X葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了