2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
- i2 D1 p1 S% x* P  h, v【桂枝附子汤】
8 x: s1 `' L6 k7 d& c2 O- c    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
( z$ I: b3 `4 W( u/ q) n( Z, B下面我们具体分析下。
. E: [5 a& D& x+ y刘志杰方证解析法
三才解析法
& I$ A' s$ C7 s  l) h7 |/ s' N阳性药：附子（热 苦辛）3
: x7 b/ x! u# n9 G             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
2 V: F# L# p) v6 \# s7 f3 y. ]             大枣（平 甘滋）2
, x7 b; b" C( |阴性药：无
8 i1 ]# I8 R0 g, V( V# d从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
& H5 Y. H4 I3 \! o6 ?, _305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
' Y. q+ [% g% s" [* ^& H" z& C1 |伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
7 n. }; q+ c* r' I; O' i5 r) l身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
8 p2 N) V; D( }9 V+ ~0 I* h8 n不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
3 w+ W" i  s7 }; e* ~治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
/ n" B/ `+ b- J* x佐药：甘草（平 甘滋）2
, H' A  N/ G/ |$ \  |          大枣（平 甘滋）2
. E# y' t% ~+ U, f+ \5 P使药：无
) @7 R1 _& o; Y. x这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
* ~1 x8 t1 r+ X* b/ I《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
6 C0 S. X: O+ v* y& y. l. T附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
# j0 _) J" u% r) j8 k4 q在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
; p/ S- W* ]7 i, E3 P, o臣药
# q' x, v& H6 @% ?桂枝 温  辛甘滋
3 l: t  q7 H2 C3 E: h《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
  J5 _6 F' o0 l- n% t3 l因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
2 \2 ~. w+ r$ a* ]3 l  v3 F0 m5 R尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
6 s# A' B+ D$ x! s# o/ b  G! r桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
) M8 }( [% u& E) [《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
# O5 P. y) N. a  A. d" h' d3 ~) _" V大枣 平  甘滋
9 r" s, x& F/ ^( }% Y) W9 _7 J心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
+ R( C  U5 w* }, M  A/ i  c养胃气滋津液。
7 m9 Y. f% o# _/ y4 s( _3 b使药：无
3 [/ K6 F+ e$ ]6 Y6 L# q我们汇总一下：
3 p2 l9 a  T/ h! R/ V    六纲：少阴病
, b! d6 i. E, w8 f; f2 S    五证：凉滞证  
1 v7 s2 }4 D( S3 f    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
/ ^( H. \6 P$ w/ Y; `: H    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
. R! @* E! Q5 h! M0 i( D; J& O我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
7 @& I: Z+ r* R' y  |在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
2 o6 z7 B7 ]1 s$ b2 m$ D: O. `本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
& d0 Y% e' c3 ]! m这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
, T, s9 r1 B$ r! @- X. d治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
" W& A3 g6 K- G6 ?0 R刘志杰方证解析法
三才解析法
7 T7 H: U: C# F阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
* N# c9 w* o! E9 w8 x6 T平性药：甘草（平 甘滋）2
( H) n( s4 U; ]; u             大枣（平 甘滋）2
0 }+ i& A+ Y+ |2 u" v6 d1 q* _3 m阴性药：无
/ _9 M: Z; f. G* u  Z: I四象解析法
7 V8 d! n, F! _4 o! Z' I* P8 A, B君药：附子（热 苦辛）3
0 I& z, _& S  y+ j, ]臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
* Z  R' T; ]+ `0 t佐药：甘草（平 甘滋）2
6 }' K/ u: n7 l5 T+ ^% w          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
4 V3 H. U" k& j2 F  b; |药症：
5 M0 C, Q' Z$ i; P2 J6 r白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
. u7 N; f  s5 F/ k, m2 K4 U) J其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
; G- r: F. y" v白术只能是加强这个反应。
6 X# }+ T! S5 H6 c+ P& f病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
3 b; m2 [4 b# B, n9 a) d六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
" m* ^8 T' S. ]+ y' v- t常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
! Z# N' I" N5 y+ w' F6 y0 u                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
8 s+ ?* z* I: V$ B# E% n     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
5 s  H2 n9 L" l& ?& X% y, b& K三才解析法
! X" ]7 o; U8 e5 C! P9 }# p0 b阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
* q0 P5 u1 U9 d3 B% }  Q; ^             生姜（大温 辛 ）3
( W7 F8 ?: t$ c7 ?平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
$ b# _8 E$ f; x+ X( G刘志杰方证解析法
四象解析法
; M3 c$ |# {  P; r' v君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
" C# D0 Y: [4 I6 k          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
9 }( ^; e  \" ^' S; W7 A佐药：甘草（平 甘滋）2
$ [3 q. j1 r! i. L# u4 E, A$ _: x          大枣（平 甘滋）2
使药：无
0 z1 W# R) r9 k我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
+ [! C1 c% G7 x/ J( Y白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
8 @1 @. S: `$ ~  E常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
- i4 @& Q5 a* ?8 g! i7 N初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
. L/ W0 \6 \$ q4 h0 H. E5 X3 V刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
3 t, W) V2 Q& k$ U" c& U5 R舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
* s8 F/ O; N& |2、辨六纲，求病位和病理
5 X4 E& G* b: O: g2 z/ z0 h- U4 h病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
1 s0 x! M3 R& m+ @. ~% c1 X. ~( p! w六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
) Z7 ]& W3 |- N8 J3 X2 V4 W! o- `  {五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
+ q- T& s( F# b9 |  g6 Z5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
+ P# r- j2 j) q' l6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
' _* S- r9 m6 U7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
( t2 w% V' m, v7 j; ]3 I, Q4 I生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
! y  p5 Q) ~/ j; t5 T加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
& W5 q! N) q, f1 O0 P8、固中气，求佐药
& b. ^5 [7 |1 g- |7 ~' {炙甘草、大枣养胃气，补津液。
# [2 C/ Z8 K' t% E0 s4 n9、夹杂症，求使药
* H. |4 q/ Y7 O7 r患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
7 w/ R' N6 `+ j) G* W" ~, ?防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
- Y  Z$ A7 V' u* [6 j  t4 @* V用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
. M$ [7 D7 O+ L" k- X患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
) _: x& O9 m( l5 P2 i, [; t三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
& [9 D3 p& c  {, R; L4 x& B5 w处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
; A; N( ?: U) O2 V+ u2 m6 V颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
0 j, _% `$ R& Z- a4 D# z          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
; f; y* l  X6 y2 X6 k3 j: f患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
) L1 Z3 L& K+ q$ h+ z. j' _/ C我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
1 a+ Q( g. q9 ?% S6 }* Z2 ]

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
2 G4 ]& |; V* S

鲁谭嘉超

学习了
6 O1 d1 z! w* Q* J谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
! S. Q) J# ?2 l1 d" v( K请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

3 I! I& D8 |, E7 j# a$ Y( P, _葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了