2016年9月14日星期三朴玲玲老师讲四逆汤加减
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大家好，今天由我来给大家讲解四逆汤加减。
讲解四逆汤之前要先了解什么是四逆。
在师父的书《伤寒论类编补遗》里已经讲过，《伤寒》有微厥、厥寒、厥冷、厥逆的四逆名词。
微厥者，指（趾）头寒。
厥寒者，手足按之冷，而病人也自感四末寒冷。
厥冷者，厥而手足按之皮肤寒冷，患者也畏寒。
四逆者，上至四肢逆冷。也泛指上面四种情况。
四逆，本义是手足逆冷。广义的四逆，是阴阳逆乱，气血营卫不能协调。
太阴病的主方子，就是今天要讲的四逆汤类。
下面咱们一起来看四逆汤。
【四逆汤】
甘草（炙 二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
刘志杰方证解析法：
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛） 干姜（热 辛）
平性药：甘草（平 甘滋）
阴性药：无
通过三才解析法可以看出四逆汤只有阳性药没有阴性药，整个方子的药物的偏性比较大，而且附子、干姜都属大热性药，属于玄武类方。
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：干姜（热 辛）1.5
佐药：甘草（平 甘滋）2
使药：无
君药：
附子：热 苦辛
《本经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
这个药，温通力量大，可以续绝阳。
不但降逆温通，还祛“血瘕寒湿”，活血啊。
附子也治疗水饮上逆的咳逆，通一身经脉而止身体痛。
附子可以温化凝聚的寒饮，去邪气结聚，驱饮向外排泄。
它还可以去表证虚寒中风，化寒邪凝聚，回阳救逆。
这个四逆汤一定要注意附子的使用，要用生附子。
只有生附子的力量才峻猛快捷，作为急救使用。
急救时成人生附子一般从30克起用，不存在危险。少于30克，不起作用。
病情紧急，用制附子力量不够，会耽误事。
这是说急性处理，慢性病，缓治，5克起用。
臣药：
干姜：热 辛
《本经》：主胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。干姜，是厥寒的圣药。
这个药，温中焦，化寒饮。上呢，可止喘逆、呕吐，下呢，止利，外能去风湿痹阻。这里要说一下，干姜和生姜，是有区别的。干姜热力比生姜大。干姜，燥热而偏于温里，温中去水饮。生姜偏润，更能解表止呕降水饮。干姜以固里为主，附子以走表为主。干姜附子两个配伍，内外俱温。
佐药：
甘草：平 甘滋
《本经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
佐药，主要就是为了固护中土胃气的。
炙甘草，是用蜂蜜炮炙的，养胃气津液。同时，还有调和诸药的作用。
陶弘景誉为“九土之精，安和七十二种石，一千二百种草”，护胃气津液，协调诸药，缓解诸药劣性。
炙甘草中的蜂蜜，更能“主治心腹邪气，诸惊痫痓，安五脏诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身，不饥不老。”
上面我们说到佐药固护中土胃气，主要分为养津液和渗水饮两种。津液不足的，用甘滋药，有水饮的，用甘淡药。那为什么这个方不用甘淡药，而用甘滋的甘草呢？附子、干姜用量大，温里除饮的作用很大，加甘滋药防止过燥伤津液。这个方子，回阳救逆，即使有表证，也能兼顾，可以解表温中。
附子生用，药力迅猛，适合救急。加上干姜，最能助附子的温热，与附子内外兼顾。
炙甘草，甘滋，一个是固护胃气，一个是用甘滋制衡姜附的燥烈，解决饮盛津亏，减缓君臣药性。甘草守中焦胃气，是阴阳交接的枢纽，使药力保持在中焦，才能保证药力四通八达。是个辛苦甘滋配伍。
三味药，内外上下俱可温通，化去水饮，还能养胃气津液。三阴虚寒水饮，不能化生津液，因此，炙甘草有养胃气津液的作用，解决了这个疑难问题。
下面来看看伤寒论条文对四逆汤的叙述：
“少阴病，始得之，手足寒。心中温温欲吐，复不能吐，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。若膈上有寒饮，饮食入口则吐，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。”（原宋324，补遗修正）
他说了是少阴病那就得有提纲证“脉微细，但欲寐”的。
在此基础上还有四肢寒凉，胃里恶心，还吐不出来，干哕的厉害。
这里真阳不足，虚寒盛，水饮就要上逆。加上津液不足，没什么可吐的，虚的厉害。要用温法，用四逆汤。
由于虚寒不化水饮，加之水饮积聚过多，则会凝聚而不散，反而出现了实证。你要是给用吐药，就会发生危险了。
所以这里只用了附子、干姜温阳化饮，没有加人参，人参凉甘滋，还大补津液，在这种情况下，会助寒饮的。四逆汤对应的是急症，寒饮证，只用甘草养津液就可以了。
那什么时候可以用人参呢？
中暑或霍乱等津液大量流失而脱阳厥逆时才需要加人参。
“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（宋225）”
“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（宋354）”
下利清谷，拉的都是不消化的东西，吃什么拉什么，清谷，就是说大便并不伴有恶臭的味道，这跟葛根芩连汤的湿热利是不一样的。
会不会有酸腐味呢？有可能的。因为寒积日久，有可能造成食积的。
下利清谷，说明有里虚寒，用四逆汤解决。今天就讲到这，下节课开始讲四逆汤的加减变方。
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发表于 2016-9-16 19:35:38
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