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主讲时间：2014.09.092 A6 _, y( s. A7 ^8 P2 [
主讲老师：冀-沧州-张友年( ^" h" ^5 |& q' O
主讲内容：三焦水饮医案: p% F* u) m" [
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！" b9 G& J% N- e8 \
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁4 h3 W" R" L! | }
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
# w' [5 ]5 F) A* M& \+ w刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。6 X$ H, i( k" H2 E7 O0 i5 S' d
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
: D6 W5 E2 b$ b* J这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
, P0 _5 u1 \) z6 p% }6 I J我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
o7 }+ N! c% _9 p" |6 k从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
( s$ a ^, J6 l/ M+ x, q; L6 N大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。3 u& W0 ?; P% x% d
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
2 b9 _+ W2 J$ k+ F8 l其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。" z& `/ u) ?4 g* w
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
: H. x$ t2 Y1 r9 {) D: @: o那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
- D! m* G* [4 p! q: m- m8 U干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。6 i- H6 B" Y( m6 A9 o
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？. m( L+ s% z, A
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
! l4 M G) ^9 {1 W8 B( b$ l0 F* ~这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
m" ?& x6 C. F$ g) ]! Q小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
* i# h# m- @' W0 C8 U& N小半夏汤4付。4 u/ ]) v( ~" h. l ?& F
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。' `1 M' C( c0 i# g5 {2 d0 Z
6 T; V: B+ P& Z+ k* @如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
7 [0 r. M: w$ P1 O. _9 V半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。' ?: I8 O) X: \+ a. C
药方剂量是旱半夏60生姜80& B7 {( f6 a( ~ A6 T7 }8 ]* U
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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/ \! h5 c7 v( }5 i* S( m伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。, ]( F8 Q3 m5 i: F9 }
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。6 D) D. w- L# u3 C
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。; _' x" `: o5 Z8 l9 W1 J1 f
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的1 }& {0 c( ~' c8 x* s
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：0 G7 R3 j3 j6 |$ i& l- N5 k
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。, y) y9 a; z8 _$ J
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。. V8 Z- W" g8 u6 |3 R* ]
3羸人1 `8 \9 P* C d' F ?' n
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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1 M' {0 x4 ^5 L4 _" O真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
# v! L% L* X W7 |7 ~. |8 W但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。/ c& H( U7 y( u5 S" H- l8 B2 i( r
2014.8.28
5 ^# x% |" r G) {+ f/ e7 c6 \王永（）男 50岁& n9 d) g2 B9 c1 L4 z! I
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
& n0 P! _ t3 {# k刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
/ x R6 P: c f a& ?脉诊：右缓，左弦细; _: N3 R- d/ h% d
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
4 F' z/ t( H; s" V; ]处方：柴胡桂枝干姜汤
, j3 V% l4 l$ k K- P2 Z这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全" }' r2 n1 d* m& T* n
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
2 t0 L, ?8 {/ ^- K- g% R9 B我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
% S; B8 A' Z7 G0 f更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
s% @* I' f( F; k$ b可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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