转帖:徐景藩教授临证心法概要

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徐景藩教授临证心法概要

□ 陆为民 徐丹华 江苏省中医院消化科

　　徐景藩教授是首批全国名老中医药专家学术继承指导老师，从医60余年，秉承家传，通晓古今，学贯中西。笔者有幸师从徐老，侍诊左右，获益良多，兹将徐景藩教授临证心法概要介绍如下，以飨同道。

　　1．首明医理

　　徐老认为作为一名称职的临床医生，首先要“明理”，“理”字含意甚广，泛指一切医理，包括生理、病理、舌理、脉理，以及病家之心理。对医理一定要精通，且能熟练掌握，若要明理清，非得下苦功。

　　2．识病宜细

　　中医识病主要是通过四诊所得来判断，也是一个医生临床经验的体现。对年轻医生来说，如连疾病都不认识，就根本谈不上什么辨证求因了。为弥补经验上的不足，徐老强调临证时一定要开动脑筋，多看、多听、多问，要将书本上的理论与临床实践相结合，做到融会贯通，切忌照搬照抄，只有不断深化对疾病本质的认识，才能不断地提高诊治疾病的本领。

　　临证识病，徐老认为问诊非常重要，其中“十问歌”要牢牢记于心头，如《景岳全书·十问》云：“十问者，乃诊治之要领，临证之首务也。明此十问，则六变俱存，而万病形情俱在吾目中矣……”。问症宜细，指在临床实践采集病史、四诊时，要仔细认真，一丝不苟，注意到症状的特点和患者描述症状特点时所用语言之间的差异。只有这样，才能察微索隐，为辨证分析提供可靠的临床资料，否则将可能遗漏关键的症状或症状特点，得出不适当的辨证结论。

　　3．析证宜精

　　析证宜精指在对通过四诊收集的症状体征及临床资料进行分析的时候，要选用合适的理论来解释错综复杂的临床表现。只有医理与临床资料相一致，才能使辨证结果符合临床实际，否则将可能得出不适当的结论。

　　辨证求因是中医治病的关键所在，掌握不易。中医将人看成是一个有机的整体，某个脏器发生病变可累及到全身或其它脏器，而全身的状况又能影响到局部病理的变化过程，只有全面地、辨证地认识和妥善处理这种局部与整体的关系，透过现象，抓住本质，方能正确认识疾病。有时临床上碰到的病人，症状错综复杂，并非像书本上所罗列的症状那样典型，故给辨证求因带来一定的困难，此时要巧思善辨，重点在望诊、舌诊，然后结合病史，四诊合参，如辨证不清，必误治，后果不堪设想。

　　4．守法守方

　　徐老临证十分重视理法方药的一致性，而“法”上以应证，下以统方，故对“法”颇为重视，他认为“法”有活法与守法两端。所谓“活法”，即法随证转；所谓“守法”，即治疗原则相对恒定，它适用于病程较长，病情较稳定者，此类患者，病邪或深入脏腑，入于经络；或阴阳乖违，气血亏损。对其治疗，若频改法度，杂施妄投，必欲速不达。只有谨守病机，持续给药，俾药力渐增，病邪日挫，气血得复，阴阳获调，沉疴痼疾始可拔除。

　　“守法”，是对治疗原则的坚持，但非一成不变，甚至不排除分阶段诊治。“守法”可法同方异，而“守方”则可一方到底。方具体体现了法，因而对证更具针对性。坚持守方，意义有二：一是病邪胶着，难以速图，需要持续给药，以积渐收功。二是防止药品毒副作用。轻量久施，以扬药之长。如仲景用葵子茯苓散治妊娠气化受阻。冬葵子利窍，与茯苓同用可通窍利水，使阳气布散，小便通利。而该药有滑胎之弊，不可重用，只好轻量持续服用。

　　当然，徐老强调守法守方俱以辨证为前提，若病情已逆变而不知改弦更张，则会酿成大祸。并强调选方择药要慎之又慎，使方药与病证相对应，保持理法方药的一致性，不能随意加入与病证无关的药物。只有这样，才能取得预期的临床疗效，否则可能画蛇添足，适得其反。

　　5．重视素体

　　素体即人之体质，徐老认为临床具有重要意义。首先，它与疾病易感性有关。其次，病后传变受其影响，故陈修园说：“所受之邪，每从其人之脏气而为寒化热化。”再次，是机体自和力的基础。如壮实之人患小恙可不治自愈。故仲景特举“病发于阳”和“病发于阴”两种不同素体的人，病后的不同治法和转归加以强调。

　　患者素体如何，徐老认为可从以下几方面加以判别：

　　（1）饮食习惯：如一贯喜烫恶冷者，常为中寒；好饮酒浆者，每多湿热。

　　（2）疾病史：如动辄感冒，多为卫阳虚体质；常有鼻血者，多阴虚体质。

　　（3）用药史：如有的重用姜附，并无温燥反应；有的稍服姜桂，则鼻血不止。

　　（4）体型：如“肥人多痰，瘦人多火”等。

　　6．针药并举，内外并施

　　针灸与药物同为临床治疗手段，即各有千秋，协同使用更有相得益彰之效。因此，古代医家多针药兼通，临床常针药并用。《伤寒论》不仅有针药同用和独选针灸的条文，在论治坏病时常将药误与针误并提，反映了仲景时代针灸和药物联合运用之普遍。而仲景本身就是既精药治，又精针治，针药并重的典范。

　　徐老认为，针灸作为一种取效迅速，操作简便的治法，不仅对某些急症具有十分重要的使用价值，是药物和其它治法不能代替的，而且许多慢性疾病也可配合针灸，用之得当，提高疗效。徐老在诊治消化系疾病时，常配合针刺治疗，如胃脘疼痛者可选用中脘、足三里等穴位针刺，或结合耳针治疗。可惜在分工较细的今天，内科医生中掌握针灸技术的人是越来越少，失去了一个非常简便实用的治疗手段，也不被年轻医生所重视，这是件非常遗憾的事。

　　徐老在临证时也常内外并施，可提高疗效，如胃脘痛，创腹舒膏外敷，或丁桂散加胶布外贴；肝硬化、肝癌患者使用肝舒膏；胆囊炎、胰腺炎急性发作，用芒硝外敷；肝癌、胃癌、胰头癌等消化系统恶性肿瘤包块，自觉疼痛或按之痛者，可用蟾蜍皮外敷；溃疡性结肠炎用“菖榆煎”灌肠等等。既体现了中医治疗手段的多样性，也是中医的特色和优势所在。

　　7．西为中用

　　徐老自幼学习中医，又经北京医学院六年西医的系统学习，认识到中西医各有所长，当相互取长补短。他认为任何科学都需要不断吸收外界营养以丰富自己，中医学也不例外，故在热情培养西学中人才的同时，还不断虚心学习西医，并将之同中医理论联系起来，开拓思路，丰富治法。如徐老所创“糊剂卧位服药法”治疗食管疾病，即是受上消化道钡餐检查方法的启示而来的，临床应用，疗效卓著。

　　徐老常谓，中医精于气化而粗于形质，而西医则精于形质的解剖。参考仪器检查并非丢掉中医特色，反可增加我们“四诊”的手段，如B超、CT可以让我们的望诊能有“透视”功能，而胃镜检查则让我们的眼睛可直接看到胃黏膜的表面，这些对辨证用药治疗都有帮助。中医学在自己的形成和发展过程中，历来都不是固步自封的，它一直在不断吸取着同时代先进的科技成果，今天更应吸取其他学科（包括西医）知识，才能不断丰富、发展自己。

　　8．知常达变

　　“知常达变”出于《内经·诊法篇》，是中医辨证论治之要诀，临证中每一位患者的病情在同类疾病中既有共性，又因其致病原因及体质状况等诸多因素的不同而具有个性，即特殊性。因此，徐老强调在掌握疾病共性的基础上，对其特殊性加以细心观察研究，对一些常法治疗乏效的病例，应考虑变通治之。病有寒热虚实之分，证有阴阳错杂之变，而有常法之策，更有变法之治，在治疗上既要掌握常法，又要随机应变地运用变法。若不能见著知微，举一反三，而执一拘泥，则易辨证失误。如徐老对顽固性失眠久治乏效者，常用王清任血府逐瘀汤加减，活血化瘀而收佳效。因此，临证之时，只有明辨病证，审证求因，圆机活法，知常达变，才能取得更好的疗效。

　　以上概要介绍了徐老的临证心法要诀，冀对后学者有所启迪。

文章来源:<中国中医药报>