218 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
太阳 是太阳伤寒？太阳中风？太阳中湿？ 根据后面的宜麻黄汤，可以推断太阳指的是太阳伤寒。
阳明病 指的阳明外证？阳明上焦里实？中焦里实？下焦里实？
不可下， 阳明外证，一般不会伴有喘而胸满的主症， 书中多描述为 身热汗出 烦渴欲饮水。故知阳明病 指的是阳明里证。
太阳伤寒合病阳明里证。 症状是 喘而胸满。。 这个时候应当遵循先解表 后治里的原则。。因为如果用下法治阳明里证。那么表的寒邪就容易内陷，可以形成结胸汤等证。
这条主要就是告诉我们：有表证，有阳明里证 同时存在的时候，应当遵循先解表 后治里的原则。 相反，有表证，又有太阴里证。那么我们应当遵循先治里后解表的大原则。
$ p8 [% b1 k2 ?9 [7 `8 T$ Z+ @3 }但是临床上可以同时兼顾吗？答案是可以的，只是侧重点不同。比如桂枝加大黄汤 桂枝汤倍赤芍。 麻黄汤也可以加大黄等。 桂枝汤去芍药加茯苓白术汤，麻黄汤加白术。 只是这样互相牵扯 不能单刀直入。
是的。麻黄汤 是受了风寒 肌肉表皮鼻塞不通，而出现怕冷 身痛 咳嗽等症。病机是 表滞。（病位在表，感受凉邪，治要辛温发散，配合甘滋护胃）
麻黄31 M* N. q7 I2 @: W& r! q; C& r! a
桂枝2 杏仁2
: ^/ t+ Z* T7 f7 E% x炙甘草1
219、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（宋262）
7 l. G( r- r$ @% k/ {【麻黄连轺赤小豆汤】
2 B' T3 ~* W2 ^/ e0 S7 M# h麻黄（去节，二两 20克） 连轺（连翘根是，二两 连翘代20克） 杏仁（去皮尖，四十个 10克） 赤小豆（一升 100克） 大枣（擘，十二枚 20克）生梓白皮（切，一升 败酱草代 30克 ） 生姜（切，二两 20克） 甘草（炙，二两 20克） / q+ _; @. ]5 ~& N
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。
伤寒，太阳伤寒？少阴伤寒？ 少阴伤寒对治的方子应该有附子 细辛干姜一类的热药。但是看方子 只有 麻黄杏仁生姜一类的温药。故可推断是指的太阳伤寒。。
伤寒肯定不会在里的，在里的是淤热。
表有寒邪侵袭，津液聚集，可以局部化热 也可以局部津液不化成水饮。 故太阳病可有发热 身重 等症。 大青龙汤就很典型。
+ k( P1 v$ K& `$ F H但是啊，这个表有寒邪，正气充足，津液聚集抵抗外邪。同时里有阳明热。也就是说 本来有阳明热，又突然感受寒邪。就这么一个病因
. E+ ^: Z- i2 }0 ?+ a& X表有寒，里有热， 寒可让津液不化，在表产生局部水饮并且让营卫运行不畅（局部毛孔收缩而无汗），，里有阳明热，耗伤津液 同时和肌表水饮勾结， 这就成了表的局部湿热互结。
2 [. x( }) U1 L0 _" u& P这就形成了太阳阳明合病。 五证是 滞烦。 治疗呢？一个要幸温发散去寒，二个要降逆气（在表有邪 故津液向上 向表聚集而产生的）三个 要请阳明里热，软坚散结去湿热互结。四个 保护胃气。 k) H# _1 R* L
君药：连翘2两/ b6 E- @0 R* D2 k0 R
臣药：赤小豆1升 败酱草2两
9 u7 L* R- ?9 I3 e佐药： 炙甘草2两 大枣12个
/ S: D3 d) \$ F' ]. R% R0 X G使药：麻黄2两 生姜2两 杏仁1两 这样方子寒药1个败酱草2两，凉药2个 连翘2两，赤小豆1升。温药2个，麻黄2两，杏仁1两，热药1个 生姜2两。 甘滋药2个。炙甘草 大枣
$ U1 l2 j" Q4 v+ F+ n因为 生姜虽然是热药，但是2两生姜 水分很大，相当于差不多1两干姜的热量。（经验：生芍药，鲜生姜， 新鲜时的重量：晒干后的重量 大约2:1） 况且佐药又是甘滋，生津液 润燥的。故 可以推知 这个方子是热多于寒。* g% k2 l0 l% E# I2 @* R$ S: l+ g i
寒热错杂互结。
9 d1 p2 W1 e$ y. m) r按照重量 都是2两，但是按照体积 连翘 败酱草堆比较大。因为方名叫麻黄连翘赤小豆汤，，而且这个方证主要功效就是治疗表的湿热互结。所以我认为这个方子的君药 是连翘。（个人推断，仅供参考）9 W c; n2 K+ N$ A6 G Q4 D" r
这个方子，临床上啊多用于表的湿热互结， 我一般多用于皮肤病 座疮经常用到
1 ]; R1 K4 \8 o它和漏芦连翘汤 大家可以互相对比理解。只是这个没必要用大黄攻下。这个方子是 解表寒 清里热
4 i) m+ \- j6 g, l# m我一般用这个方子的时候 喜欢加 土茯苓3两 （根据麻杏苡甘汤 思考而来。麻杏苡甘汤是表中湿，以寒为主 夹杂少许热, }9 ^4 R5 _5 r1 X- K
）
1 e; K8 n1 t2 m9 H- ?6 C6 N# }1 m煎煮药，麻黄建议一定要先煎去沫。另外如果病人胃气不足，要注意麻黄减量，以免耗伤过多的津液（正气） 。 方子后 交代分温3服，半日服尽。可见急病急治，加大用量。 如果病情急的，体质强的，可以加大用量，1天吃2剂。如果病情缓的，体质弱的，可以少量频服。. s. U' Y/ G* ?& g9 X% w
另外 这个方子治疗皮肤病 把邪气发散出来 有一个短暂加重 提前交代。这是排病反应
: t) F/ ~- m8 l2 d220、脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相搏，必成隐疹，身体为痒。痒者，名泄风，久久为痂癞。（宋本脉法）
脉浮而大 ，浮是有表证，大是指气血旺盛 不虚或者有实邪。
这条 主要就是讲 见到 浮而大的脉， 也就是容易摸着，手轻轻放在脉上就能感觉到 而且有力，重按不虚。 就可以问问病人身痒不？ 有无皮肤不舒服之类？ 反正往表证上问 准没错
条文说 浮为风虚，大为气强， 也就是表受风，正气充实，那么邪正相争就容易发生皮肤发痒等症。可以参考麻黄桂枝汤。。。。临床常见的就是 皮肤过敏。
我临床遇见好多 皮肤红 痒 伴紧绷感 脉都是浮大。而且以脸部多发。。。其实就是个表有邪气，正气聚集抗邪， 正气和邪气在斗争出现的症状。。。也就是咱们伤寒论的 卫气津液。
这和身体当汗出不汗出，身必发痒 这个情况差不多
西医一般用抗组胺药加糖皮质激素（马来酸氯苯那敏加地塞米松，肌肉注射，这样效果很好。他的原理就是 阻止卫气去抗邪，好比八国联军入侵，清政府妥协退让） 而咱们中医治疗，则是 用麻黄等解表药，增强卫气抗邪。 好比 日本军入侵，共产党联合全国人民奋起反击。。。。虽然都能快速治好，但是临床观察 中医治疗效果好的多。
一般常用方剂 麻黄桂枝各半汤，桂枝汤 桂枝换成防风，赤芍换成枳壳，可以加药症 痒的厉害刺蒺藜，有红点等败酱草，有汗多怕风 黄芪。
另外 枳壳丸 也是一个很好的成药。 可以服用汤药的时候 配合成药。 中“西”结合嘛
221、太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（宋37）
这一条需要修正：
这条，要分开理解，语序也要修正：
太阳病，十日以去，脉但浮者，与麻黄汤。
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。
太阳病，十日以去，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。
太阳病，十多天了，差不多该好了，脉变成浮细 证明啊 津液不足 为什么浮呢？证明还有轻微的表邪，也就是说 表病去了十分之九， 嗜卧，也就是想躺着 懒得动 或者想睡觉。这是机体自我恢复的方式，也就是说 身体刚打完打仗，通过休息 来 休养生息 产生气血。
脉但浮者，与麻黄汤。 这条要这样理解，太阳病十多天了，脉还是浮紧有力 就需要麻黄汤。如果脉浮不紧 那就可以桂枝汤类。。原文的意思是说 脉浮，就是有表证 需要按表证治疗。麻黄汤不过是举例吧了。
就像 感冒了 就用感冒药而已
太阳病，十多天了，脉容易摸到，轻取就摸到了 但是脉比较细 就像线一样苗条，而且啊 病人还精神不好 想睡觉 或者不想动，其他没什么，这提示啊 病好的差不多了，就只需要睡一睡 养养精神就好了。 人体自我恢复功能是强大的嘛。 这个时候不能用麻黄汤 发汗 不能用承气汤攻下，，病人找到你，就开点山药煮粥或者 喝点蜂蜜水
太阳病，十日以去，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。
太阳病啊，十多天了，又出现了 胸部胀满疼痛，，，这个时候考虑表邪内陷，可以出现结胸汤证，也可以出现小柴胡汤证。只是病位不同巴了。 怎么区分呢？按一按啊，结胸 按着要疼痛的，烦渴 脉洪或沉等阳明证比较明显。小柴胡汤 肯定要有口腔 眼耳头等不适的 脉多弦 舌淡红苔薄白
当然 胸胁胀满疼痛 还可以出现 枳实薤白桂枝汤等证 这些只要通过舌脉都不难分辨
222、伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（宋146）
太阳伤寒6天了，还是 发热 有点怕冷，一身关节疼痛 心烦，胃脘不适 有点干哕，
发热 微恶寒 肢节烦痛 这是表证啊， 微呕 心下支结 这是中焦胃脘部有痞塞不适。
师父书里说了 这条可以治太阳中风+少阳病 也可以治疗太阴中风+少阳病
柴胡桂枝汤 就是小柴胡汤半量 加桂枝汤半两 然后合一起
桂枝（一两半 15克） 黄芩（一两半 15克） 人参（一两半 15克） 甘草（炙，一两 10克） 半夏（洗，二合半 15克） 芍药（一两半 15） 大枣（擘，六枚 10克）生姜（切，一两半 15克） 柴胡（四两 40克）
桂枝汤是阳旦方 柴胡汤是阴旦方 也就是说是小阳旦方合上大阴旦方， 这个方子整体还是偏凉的，对治寒热错杂 热偏多的。 有表证，表病位不适，同时伴有里证 上热 中焦胃气不足 外感凤邪。
这个方子 在小儿很常用，一个是柴桂汤 一个是竹叶前胡汤（也是柴桂汤加竹叶当归 调整剂量） 这2个方子 对小儿感冒 发烧 咳嗽 效果都不错。 一般我是 发烧的 多用柴桂汤，咳嗽的 多用竹叶前胡汤
另外 我们很多时候疗效不好的时候，可以换换药商，很多时候问题就出现在药上面，不是辩证上面。
今晚我的讲课到此结束
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