讲课人：俞坤琴
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伤寒论条文127---137 127、血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 （金匮）黄芪桂枝五物汤方 黄芪（三两） 芍药（三两） 桂枝（三两） 生姜（六两） 大枣（十二枚） 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。 血痹，顾名思义，就是血液痹阻而流通不利。其实就是太阴中风的重症。 “外证身体不仁，如风痹状”。 这句话就说明了血痹的症状。 什么外证？太阴外证，中风证。 说太阴外证叫中湿证也可以。 为了和六纲概念相统一，我们就叫太阴中风证。便于理解。 太阴中风，必有水湿参与。 “问曰∶血痹病从何得之？师曰∶夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧。宜针引阳气，令脉和紧去则愈。（金匮）” 还不是表阳虚而受风了？ 夫尊荣人，骨弱肌肤盛。他讲养尊处优者，“骨弱肌肤盛”，这不是说他强壮，“肌肤盛”是说白白胖胖，虚胖的那种，吃得胖胖的，还不锻炼的。干点活，做点事，疲劳汗出，躺在床上，开个空调，凉快一下，风寒就进去了，就得了“血痹”。 脉阴阳俱微，是指的浮沉都无力，寸口和关上，也都无力，虚的厉害。进一步了，尺中细小而紧，是下焦还有阳气抗衡的表现。这种情况，有些病人是极度恶风的，你在身边向他吹口气他都害怕。身体不仁如风痹，就是麻木不仁，如蚁行，麻酥酥的。四肢也会烦疼的！ 他用黄芪桂枝五物汤。桂枝汤祛风和营卫，黄芪补虚祛风。方子不错，白芍加倍就对了。 他这个方，加大了生姜的用量，重在解表祛湿。 黄芪，对于汗出，伴有严重的恶风症状，疗效很好。 可以用到90-120克，甚至更多。 黄芪，在临床上的经验，用量大些效果奇佳。 128、趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也；以少阴脉弦而浮才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。（宋本脉法） 这条，是宋本辨脉法篇的，这篇内容，后人乱加进的东西也不少。 很多脉法，也是叙述的混乱不堪，没人整理。 这条的文序，有问题，我们要修改一下。如下： 趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。以少阴脉弦而浮才见，此为调脉，故称如经也。 何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。 今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也；若反滑而数者，故知当屎脓也。（宋本脉法） 这条的解释呢？后人也是各说各的，不能统一。 趺阳，看到有个足字旁，就往脚上考虑。 并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。 说它是足背的跗阳脉。 这个说法，成了主流，不去附和，便似乎成了谬论。 就像人迎脉，一说人迎，就往脖子上的人迎穴上琢磨。 那么，这种无限引申式的联系推理，对不对？有没有价值？还是有点，不过，已经超出了学术本义了。 我们还是讲讲实际的本义，也就是实际的临床用法。 趺阳，是足阳明。 脉的部位，在两关。 浮则为胃，沉则为脾。 这里的脾胃，当理解为阳明和太阴部位。 代表着胃气。 趺阳脉浮而涩，说的是关脉浮而涣散迟涩。 重按当然就更虚。 少阴脉如经者，少阴脉，部位在两尺，沉取而得。 那么，他说，“以少阴脉弦而浮才见，此为调脉，故称如经也。} 少阴脉弦而浮才见，此为调脉，这就不可理解了。 因此，他这里的“弦而浮才见”，是个错误。 应当是“弦而沉才见”才对。 少阴脉，主下焦膀胱的，正常时是沉弦而和缓柔顺。 要是浮取即得，哪里是正常的如经脉呢？ 那就要尿急尿频了。 他要说的，就是病在中焦，胃气不足的虚寒，导致下利，是个中焦虚寒的太阴病。 “何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。” 这又是一句引子。 有人把它和下一句的脉浮涩乱联系，说是一个脉，这是不对的。 脉浮大，浮而有力，沉取虚弱，是表实里不足。他用了气血来隐喻表里。 表证多见这个脉象，尤其是阳明外证。外有实热，里面津亏不足。 “今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也”，紧接着上一句，他说，如今呢，关脉浮弱而重按虚散迟涩，这是胃有虚寒，太阴病无疑。 “若反滑而数者，故知当屎脓也”，病人下利，要是见到了关脉反而滑数有力，这就不是太阴病了，当属于阳明里热证的下利了，重了，要湿热伤及络脉，而便脓血。 129、趺阳脉紧而浮，浮为气，紧为寒，浮为腹满，紧为绞痛，浮紧相搏，肠鸣而转，转即气动，膈气乃下。少阴脉不出，其阴肿大而虚也。（宋本脉法） 关脉浮紧有力，要腹胀而绞痛，肠鸣不止，气往下窜。这是系阳明的寒饮结实啊，也会下利的。 “伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者。此欲自利也。” 为什么要浮紧？说明病位浅，或者受的是外来之寒，比如吃了冷饮，或者腹部受凉等。 “少阴脉不出，其阴肿大而虚也。”，要是在此基础上，还见到尺脉沉弱无力，就是还有下焦虚寒的厉害，水饮泛滥，外阴会水肿。 关部这个脉，脉有力而数，是主阳明，脉无力而迟，是主太阴。 要是脉弦紧有力而迟涩，就是有水饮实邪参与。本是太阴病，因为有实饮了，就要辨为“系阳明”，用温下法治疗。 这是系阳明的寒饮结实啊，也会下利的。 趺阳脉，常常涵盖了太阴脉。 表述上，书中不提太阴脉。 总之，关脉这个趺阳脉，有实热的就是阳明，有虚寒的就是太阴。 这是这个脉的特殊表述，大家要知道这个表述方式，否则就会迷惑不解。 130、趺阳脉大而紧者，当即下利，为难治。（宋本脉法）0 h1 q; H% @1 ^. h2 q0 M
紧脉，一定是有实寒水饮的。 还会疼痛。 脉大而紧，下利腹痛。说明寒邪水饮旺盛。 虚寒为本，实饮为标，虚实错杂，实邪旺盛，虚体又不任攻下，温补力量又不足以化除寒邪，难治。 可以用温灸法，慢慢调理。 131、趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。（宋本脉法） 关脉极沉为伏，象贴着骨头一样，还细弦而紧，同时还迟涩。 见到这个脉象，会出现吐逆，吃不进东西，堵塞的难受，吃的东西不消化，吐出的也是不消化的食物。 这叫积聚脉。 条文叫关格，后世叫噎膈。食道癌，胃癌多见。 这叫什么？太阴病，滞证，系在阳明。 上面那条叫难治，这条才叫真正的难治，甚至是不治。 仲景书中，凡是有“难治”、“不治”、“死”这几种字样的条文，都不给治法和方剂。 古人聪明，不苦心去做没结果的事情。 不像我们，不能治了，还要给强治。 我们要去探讨，就是属于强求。 当然，安慰疗法也是必须的。少受些痛苦而已。 但是，也有极少数治愈的，能救一个算一个吧。 132、下利，脉迟紧，为痛未欲止，当温之。得冷者满，而便肠垢。（病可温证篇） 下利，脉还迟紧，这个紧，不是很强的很有力的，是微紧，毕竟有寒，会腹痛不止。 太阴里证提纲，典型的腹痛叫“时腹自痛”。 这条叫“为痛未欲止”。疼痛不肯止。 说明寒邪有结实的征兆，比六纲的太阴提纲症状重些。 治法，用温法治疗——温灸、四逆类方，都是温法。 “得冷者满，而便肠垢。”要是不用温法，而给用了寒凉药，或者又接触了寒冷，则会腹胀满，便肠垢。 肠垢，指大便排出垢腻腐败物质。 这里的便肠垢，要和《金匮》所言的肠垢概念区别一下。 《金匮》：“大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。” 他这条说，得冷腹胀满，便肠垢。这个肠垢，不是有热的那个肠垢，这里是指腹泻的更厉害，甚至把肠道内壁附着的粘液都便出来了。 133、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（金匮） 中寒严重，为太阴，要下利。是里虚寒的问题了。里虚寒比较严重，不能抗御外邪，一旦有外邪入侵，会有个现象，就是要打喷嚏，还打不出来。最后强调了一句，“此人肚中寒。”即太阴里寒。 134、下利，（不）欲食者，就当温之，（拟补：宜理中丸）。（病可温证篇） 理中丸方： 人参 干姜 甘草（炙） 白术（各三两） 上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法∶以四物根据两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 这条的方子，是刘老师根据条文本义而补充的。因为宋本太阴篇条文，没有理中汤方证。 下利，在这里是个代称，是太阴里证的代表性称谓。太阴的主症是自下利。 “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。” 要具备上述症状才是病机与理中丸方证对应。 第二句，“欲食者”，这是个错误。 因为书中说过，阳明病，能食名中风，不能食名中寒。 要是阳明里热下利，可以有能食的现象，治疗要清热的。 假如是欲食的，说明中焦不寒，后面怎么来个“就当温之”呢？ 因此，要改成“不欲食者”才符合。 太阴里证，里虚寒，也分上中下三焦病位。 太阴中焦的虚寒，才有下利、呕吐、不能食。 中焦，是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。 治疗呢，要用理中丸或理中汤。 理中丸治疗太阴虚寒下利，古今各家都首肯的，没有异议。 理中，理中焦也。 宋本《伤寒》，在霍乱篇有理中丸方证。治的就是霍乱的腹痛、吐泻。 其实，理中丸方证，就是典型的太阴里证。 这个方，在《千金方》里，叫治中汤。原方也有加减法的。 《千金方》治中汤： 治中汤。治霍乱吐下胀满，食不消化，心腹痛方。 人参 干姜 白术 甘草（各三两） 上四味 咀，以水八升，煮取三升，分三服。不瘥，顿服三剂。远行防霍乱，根据前作丸 如梧子大，服三十丸。如作散，服方寸匕。酒服亦得。若转筋者，加石膏三两。 （仲景云∶ 若脐上筑者，肾气动也，去术加桂心四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，复用术。悸者加茯苓三两。渴欲得水者，加术合前共四两半。腹中痛者，加人参合前共四两半。若寒者，加干姜合前成四两半。腹满者，去术加附子一枚，服汤后一食顷，服热粥一升，微自温，勿发揭衣被也）。 从“仲景云”这句看，孙思邈看到的这个方，也是方后有加减的。 这个方后加减，有些不合理法，怕是孙思邈之前的医家所加。或者有可能是林亿他们在校勘《千金方》的时候，加入的。 治中汤这个方剂的组成。 人参，甘苦，小寒，也可以说性平。《神农本草经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。 这个药，主入阳明，滋养津液。 下利不止，有津液受伤的问题，要用它补生津液。 白术，辛苦，温。《神农本草经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。 这个药，渗湿。主入太阴。太阴中湿，白术除饮止汗 那么，从药症叙述上看，什么叫止汗除热？ 这个，指的是太阴表证，风湿的那个发热汗出。 风湿去掉了，自然就汗收热止。 能消食，是因为内里的寒饮去掉了，胃气恢复了。 干姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。 这个药，是最对药症的。 温中焦！太阴本药 化除寒饮，上止逆呕，下止泻痢。外能去风湿痹阻。 炙甘草，甘平。主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。 这个药，养胃气津液，补全身。 丸剂不如汤剂来的快。 急证用汤剂，慢性的，用丸剂。 这个方子，一方面驱寒、温中焦，止吐利，化水饮，一方面补充下利丢失的津液。 这种情况下的虚寒下利而丢失津液，会有口干，有渴不欲饮。 要是慢性的轻症，津液没有损伤的，可以去掉人参。人参一旦用不好，反会妨碍水饮的解决。 后面的那个加减法，错误太多，不要去理会。 方证的药物加减，必须要熟知药症才不会出错。 腹中痛者，加人参合前共四两半。 就这句来说，腹中痛，是什么性质的痛？ 是津液丢失严重导致的，还是内有邪滞导致的？ 要是里急后重的邪滞，伴有虚寒水饮，加人参怕是不行——要加白头翁才行。时方喜欢加木香。 “悸者加茯苓三两。渴欲得水者，加术合前共四两半。腹中痛者，加人参合前共四两半。若寒者，加干姜合前成四两半。腹满者，去术加附子一枚”。 这里都存在严重问题。 渴欲得水者，加术合前共四两半，怎么不加茯苓了？ 茯苓，主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 “若寒者，加干姜合前成四两半。腹满者，去术加附子一枚”。 寒多，最好加附子。寒饮导致的腹胀满，要去白术，就成问题了。 中焦有虚寒水饮，枢机不利，一个要上逆呕吐，一个要下趋而下利。因此要治理中焦。 那么，下焦呢？ 下焦虚寒下利，治理中焦，不起作用的。 赤石脂余粮汤 “伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦。” “以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦。” 这句话说明了什么？说明了太阴下利，还有个下焦问题。 因此，刘老师根据这条，拟补了一条如下： 135、利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（拟补） 赤石脂禹余粮汤方 赤石脂（碎，一斤） 太一禹余粮（碎，一斤） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 这个下利在下焦，特有的症状就是腹胀，自利益甚，时腹自痛。尺脉会显示微弱虚象。 因为不在中焦，因此呕吐的问题可以不存在，食欲也一般不受影响。 再下去，就要合并少阴四逆而脱阳了。 这种情况，往往是重病才有，下焦虚极不固了。 赤石脂禹余粮汤这个方子也能治疗慢性久泻。 赤石脂，味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。 太一禹余粮，味甘平。主咳逆上气，症瘕，血闭，漏下，余邪气。 如果没有太一禹余粮，权宜之法用禹余粮加干姜来用。 无论什么余粮，对于这个方证，保险的话，还是加一味干姜保险。 在这个单一的太阴虚寒在下焦的下利不止，要用到赤石脂和禹余粮的利水收涩。 赤石脂对于下焦水饮为患比较管用。比如大便溏泻，妇人带下量多。 “复不止者，当利其小便。”用了涩剂还不止，什么问题呢？ 哦！是还有下焦虚而造成的水不化气啊，水谷不能分别了，要利水才行，要利小便啊，这样就好了， 可以五苓散之类的解决他。复不止者，是说服了固涩药，缓解了，不是利不止了，没好利索，就利一下尿，就可以了。这条明白了吗? 五苓散也要注意一个问题，泽泻是清热的，量很大啊。 没有热的，用了可是不严谨，甚至要出问题。可以换将， 用椒目代替泽泻就可以了。 椒目，气香，味辛辣。《唐本草》：主水，腹胀满，利小便。 要是有点阳明热参与，就可以直接用五苓散。 136、太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而缓者，此名中湿。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。 （金匮） 太阳病，这句前面该加“形似”两个字才好理解。 这条，讲的是太阴表证与太阴里证的合并证，表里具病。 他说太阳病，可不要误解了，这是说看似表证，象太阳病。“关节疼痛而烦，”太阳病的表证多有身疼关节疼。但要看整体症状，尤其是脉象。就像温病一样，他说，太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。是一个道理。 也和阳明病，不能食者名中寒，都是一个道理。 本义就是要你会鉴别，辨证不能只凭病位，病机寒热更至关重要，更要明确分辨。 “脉沉而缓者，”有的版本是沉而细，是不对的。沉细，是水饮在里而血虚。《脉经》原文是缓。临床上观察也是沉缓。沉缓是水湿浸渍涣散，不能化生津液的表象。他后面给解了，这大概是王叔和给解的。中湿，是中有水湿的意思。 “湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”他说，水湿阻遏的症候，必然小便不利，大便反而快利，就是便溏。这是内有水湿，泛滥肌表，身重疼痛，水湿不化，在肠胃不吸收，尿就少，水液都随着大便排出了。“但当利其小便。”就是想办法化水湿，利了小便，水湿得化，就好了。 这样看来啊，这个所谓的中湿的关节痛，是和三阴水饮有关。见到这个症候，就要通阳化气利尿才行。 用什么方子对证？——桂枝去芍药加茯苓白术汤。 桂枝汤解表，茯苓、白术，利尿，去湿痹。 要是有别的症状参与，中焦虚寒厉害，还可以加干姜、附子。 太阴病的很多内容，散入《金匮》了 吴茱萸汤，苓甘五味姜辛汤，苓桂术甘汤，都是太阴方证 人们都在糊涂着 一定要还给大家一部完美的伤寒读本才行 人家仲景当初的内容，本应该就是这样规范严谨。是规矩绳墨 阳明有三焦问题，太阴也会有三焦问题的。两两相对的 厥阴与少阳，也是一样。 上中下有阳，一样也有阴 少阳是偏中上焦，厥阴是偏中下焦，彼此又互相连带 少阳会有下焦症候参与，厥阴会有上焦症状参与。 少阳有邪高痛下，厥阴有气上撞心 表，也有上下。 表证，太阳多在上，少阴多在下。 少阴，有小便清白，尤其下肢多寒凉。 因为太阳和少阴表证不能十分明确区分三焦问题，因此不论 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。虚故引水自救。 五六日自利而渴者，属少阴也。自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。 下焦里面有真阳的。 没伤真阳，就是太阴， 伤了真阳，才是少阴。 137、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（宋280） 太阴为病，条文明确了前提条件。那么太阴病的病机是什么？ 太阴病病机即是里寒里虚。里寒，阳气不足。里虚，津液生成不足。 那么临床上必须有太阴病的症状依据，来支持对病机判断的正确性。 太阴病，阳气不足，脉也跳得弱。特别是关部脉，沉取弱而无力。 这个弱字，应该包括迟、细、微等脉象特点。正和阳明的滑实有力相对。 太阴病病机符合了，脉也显示迟弱无力，再加个大便自利不止，所谓的自利益甚。 这个时候，用的方剂里面，就不要用大黄和芍药这类寒凉而泻逐的药。 还有一个问题，就是这句话，“设当行大黄、芍药者，宜减之。” 这句话还有一个深意。 什么意思？就是如果要用到某个对证的方剂治疗的话，如果这个方里有芍药或者大黄的，就要减掉。 如桂枝汤或者真武汤的时候，要减掉芍药。用温脾汤的时候，要去掉大黄 温脾汤，治疗实寒久泻啊，为什么要去掉大黄？因为温脾汤的实寒久泻，脉象要紧实。而脉象要是虚弱，就不是实寒，就不能用大黄。 为什么不是减量，而是要去掉？因为“以其人胃气弱，易动故也。”因为中下焦气弱，难以承受大黄芍药的寒凉攻伐，用了更是要泻下无度而耗损阳气，丢失津液。 太阴病，阳明中寒，胃气弱，用了大黄、芍药之类，会更加虚寒衰弱。 脉象要是虚弱慎用下药 不是减量，是去掉。 因为这条说的是太阴病，没说有阳明参与。 要是说，太阴之为病，脉不弱，续自便利，烦躁、发热汗出，腹胀腹痛，设当行大黄、芍药者，宜减之。这样的话，你可以用，减量用。 减，是方子里有的要减掉的意思。 他要是说，“去之”就没有疑惑了。 设当行桂枝汤或温脾汤等有大黄、芍药者，宜减之。 太阴病，脉弱，里虚寒，便利不止而频数。这是一派虚象，不能用大黄、芍药。 要全句合起来理解。 不然，就不符合本义。 纯太阴病，哪有用芍药和大黄的道理？ 因此要理解成：设当行（桂枝汤或温脾汤等有）大黄、芍药者，宜减之。 + J S' v: i! n2 T! ?, x* L) p
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