营卫理论ZT

刘志杰

　1　营卫通论
　　《证治准绳》曰：“人之一身，本乎营卫”。营卫正常则病不生，营卫气乱则病起。卫气属阳，人所皆知。惟营属气属阳，人所罕之。《灵枢*邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”营气入脉化生血液，虽居脉中与血并行，但不能说营即是血。汪机《石山医案》说：“分而言之，卫气为阳，营气为阴；合而言之，营阴而不禀卫之阳莫能营昼夜，利关节矣。古人于营之下加一气字，可见卫固阳也，营亦阳也。”营行脉内，性精专柔清，故属于阴也；卫行脉外，性剽悍滑疾，故属于阳也。营与血相对而言属于阳气，与卫相对而言属于阴气，“营阴卫阳”乃气之分1阴阳。营气之属阳气功能表现在：①卫护温充脏腑血脉。营气乃血中之气，行于脉中，营气通过濡养脉管和直接摄血达到对血的统辖和控制；卫气行脉外，有防御外邪损害脉管，温煦血液的作用，二者相互为用，共同完成对血的固摄作用［1］。②营养和调节脏腑。“营气入于脉，……和调于五脏，洒陈于六府”，营气入脉循环，发挥调节脏腑的作用，与同样具有调节作用的卫气在正常状态下处于相对平衡，相互制约，相互作用，形成“营卫和”生理状态［2］。③调节气血津液。营气主行脉内，泌津化血，津液不足时，营气亦济泌血中之水济津；卫气主行脉外，司腠理“开合”，济泌津液以助脏腑组织吸清排浊，由是阴阳得和。营卫二气相互作用，共同济泌津液，调和气血，这是营卫调和阴阳的重要表现，也是阴阳失衡的主要病理基础［3］。
　　“营在脉中，卫在脉外”，“气本无形，必有所附丽以行，故营行脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽于津。”(《研经言*原营卫》)但营卫均受经络的约束，营卫脉内脉外，永远相随，卫之行，必有营气随之。两者功能与性质互异为用，相辅相成。《灵枢*五乱》云：“营卫相随，阴阳已和。”《难经*三十难》云：“营卫行阳二十五度，行阴二十五度，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端，故知营卫相随也。”《素问*气穴》云：“孙络三百六十五穴会……，以通营卫。”络脉内至脏腑、外至四肢肌腠，犹如网络，纵横交错，无所不至，具有沟通表里内外、贯通营卫气血津液濡灌脏腑组织等功能。营卫气化即是营卫之行之用所产生的变化。营卫气化以津血为基础，以络脉为主要场所［3］。《灵枢*经脉》云：“卫气……，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”由于卫气剽悍滑疾能应急而起，不受血液的流速限制而发挥应激的调节作用，带动营血的充盈调节，卫气至，营气后至。营卫在络脉内外不断贯通交会，相互渗透，卫入脉变营，营出脉变卫，气化乃生，经脉气血因之充盈。营卫气化的过程包括营卫离合交感媾化、营卫相互转化这一过程。中医学认为，人与天地相通，《内经》亦有“生气通天”之论，营卫气化正是人体与天地交通，实现其物质转化和能量代谢的过程［4］。
　　“营卫之气，出入脏腑，流布经络，本生于谷，复消磨其谷。营卫非谷不能充，谷非营卫不能化。”(《存存斋医话稿》)营卫赖脏腑充助，靠脏腑以生以化以行。营卫根于下焦，受先天水火温润蒸腾气化，肾之先天元气为其胎孕之根；营卫出于中焦，由后天水谷精微化生，脾胃为营卫之本，肝胆主燮理枢转营卫；在上焦，则受心肺充布，洒陈脏腑，充达皮毛，温分肉而达腠理。同时，营卫气化有助于脏腑气血生化出入，“人身上下，脏腑肌表，阴阳固有定位，然则必赖营卫与之相傍周流，与之交媾，协助脏腑气血上下循环合度，出入生化。营卫之气行于内外，固有从其过而发痛病者，亦必有所不至之处而病者，所不至则气不化。上焦主行营卫气不化，则营卫不复布，与邪相滞。中焦气不化则不能消谷引食。下焦主出，气不化则小便不利。此营卫之变，不输布于三焦而然，虽病变不一，其尽因营卫之所致”［5］。故营卫关乎脏腑气血及其功能的正常与否。“不特营卫自病当注意，即脏腑有病，亦当顾及营卫也”。
2　六经营卫生理
　　营卫相随，周流一身，发生气化弥纶充布，运行于胸腹之中，充达于周身之表。凡天气六淫之邪，逼迫蒸渍，皆足以排泄而防御之。惟或逢气机之阻滞，值岁运之孤虚，外邪始得而乘袭人体，其病也，则怫郁内攻，于是各随经络之脏腑本气正化、对化。或相因而互见，或偏实、偏虚而致害，营卫为其发病的中心环节［6］。
　　六经反映人体阳气的层次性分布，又反映精血津液等的相应变化。六经病证即是人体之气在天地之气的影响下运行失调的结果［7］。六经病证候表现了以机体阳气为主导方面的邪正斗争势态，伤寒六经证治均着眼于机体本身阳气之变动［8］。六经经脉以“开(开放)、阖(闭合)、枢(枢纽)”的三种不同作用使脉内外运行的营卫之气“气里形表而相成也”，营卫气血津液在六经中的波荡运动是一个由阳(经)到阴(经)，由阴到阳，由初到盛，由盛到衰，由衰到转的阴阳运转递变过程。“开、阖、枢”之间是一个完整而辩证的整体，有开则有阖，有阖则有开，开、阖之间又离不枢转［9］。由于在人体内及人体与天地之间都存在阴阳的出入变化，因此，他们之间都会有门户存在。六经“开、阖、枢”适时改变阴阳出入门户状态，使人体的阴阳出入变化与四时阴阳的变化协调同步，这是健康的保证。六经“开、阖、枢”关系到体内营卫气血出入升降，关系到人体本身及与天地的协调。六经“开、阖、枢”发生障碍，必然导致六经病的发生，引起相应部位的营卫及其脏腑气血津液阴阳失调，升降紊乱。
　　太阳主“开”，调控肌表营卫充盛。大量的营卫阳气充盛布散于体表，发挥卫护肌表藩篱的机能。阳明主“阖”，阳气收敛潜降，营卫交媾聚合于阳明肠胃，营卫津血得以化生，以适应外环境于机体生理活动需要。少阳司“枢”，表里内外调燮如枢输转气液，调节太阳之肌表与阳明之里的营卫功能状态及量的分布。太阴主三阴之“开”，将营卫及其津血转输入阴脏，温充营卫阳气。少阴主“枢”，为营卫精血合聚生化之源，胎孕之根。少阴心肾水火升降如枢，并输转调节营卫气血津液于阴阳表里内外。厥阴主“阖”，媾化储备大量营卫气血，对于血脉营卫具有敷陈调畅温养作用［10］。
　　六经“气化”，一般指《素问》六气气化的三阴三阳标本中气说，也指脏腑经络的功能。六经的基础是脏腑经络，人身有形的脏腑经络和无形的气化相互联系，相互为用。脏腑经络是气化的物质基础，而气化是脏腑经络功能的概括［11］。自然界六气是天地阴阳之气运动变化所形成的，人体六经六气的产生实质是阴阳之气在体内运动变化形成的结果。从天人相应观点看，人体的脏腑经络气化作用和自然界气化规律是相互沟通的。在外邪侵犯人体使脏腑经络发生功能紊乱而变成内六淫过程中，营卫阳气起着沟通表里内外的作用。脏腑、经络、气化都与运行于脉内外的营卫气血密切相关。营卫在脏腑经络之间的联系中处关键地位。脏腑是六经的基础，而其基本的病理环节是六经中运行的血气失和，更深入一步讲是营卫气化失和导致气血津液的紊乱。结合营卫谈气化，气化方不玄虚，结合营卫气化谈脏腑经络气血津液变化，才能揭示六经发病的底蕴，才不失仲景创立之大旨。
　　卫气的强弱对太阳病发病、传变及治疗有深刻的影响［12］。太阳主表统营卫，但即使是在表之营卫亦与其他经脉脏腑功能密切相关，更何况营卫的循行也不限于太阳经所主的体表部位，而是周流十二经，无所不至，从而固护全身。因此很难理解除太阳病以外的其它经病与营卫无关。六经诸多病理都体现了营卫对气血津液阴阳调和作用。从本质上看，营卫失调最终就是阴阳失调。营卫失调包括气血津液失调以及由此引起的脏腑功能失调，甚至出现“三阴三阳，五脏六腑皆受病，营卫不行，脏腑不通，则死”的严重局面。
　　伤寒六经病内涵着眼于营卫气血津液阴阳的多少及运动变化。六经调控营卫及其津血布散，以所属脏腑经络为基础，并综合他经及其脏腑部分相关功能，围绕着营卫出入机转和营卫气化为中心形成6个生理病理层次。外邪入侵时，只有在脉内外运行的营卫之气才能直接与之抗争，营卫气化失常引发气血津液和继发的脏腑经脉病变，此即六经病的实质。营卫及其津血在表里内外随六经升降出入，盛衰有序，邪气随营卫之气而出入，便有了伤寒“传经”与六经病“欲解时”。由于脉内外所行的营卫与六经及其所属脏腑有普遍联系，即营卫既是六经所属脏腑气化活动产物，又参与脏腑气血津液的代谢，并作为人体正气运行于经脉，保卫固护周身内外，故营卫正常与否，对六经病的发生、传变和欲解、自愈、转归有十分重要的意义。营卫生理病理揭示了伤寒六经病发生发展传变过程中的病机，这是《伤寒论》营卫学说的基本精神［13］。
3　六经营卫病理
　　六经病反映了营卫气化在人体三阴三阳所主层次适应外界过程中的失常，由此引发脏腑经络气血津液燮理失调的病理和六经“开、阖、枢”调控营卫气血在全身表里内外分布功能的紊乱。
　　六经病理不外乎两方面：一是营卫阻遏或虚弱，功能不足的表现；二是营卫气化不利，脏腑气血津液代谢失常的表现。如营卫不固，则津液外泄；营卫不充，则气血虚弱；营卫阻滞，则气滞血瘀或津液内阻而成停痰留饮。由于营卫气血、津液失调，可进一步导致脏腑功能失调，甚至出现“阴阳气不相顺接”的危重症候［13］。
3.1　阳气遏阻或损伤　病在表，由于邪气阻滞，营卫郁，多有津液郁遏不通的病理，通过发汗，可使腠理开，营卫和，津液畅通，外达于肌表，从而排邪有路。
　　营卫阻遏导致温养分肉功能异常，如太阳伤寒表实麻黄汤证，病机以营卫郁滞为主要环节。又如太阳中风表虚桂枝汤证，以营弱卫强，营卫失和为主要病理。有汗与无汗均是营卫气化失常的表现。
　　“阳气怫郁不得泄……其人短气但坐，以汗出不彻故也”，肌表腠理玄府营卫阳郁不透，阳热不得泄，气液不通，不汗出而烦躁，此大青龙汤证病理也。
　　营卫气化赖脏腑充助，同时营卫气化也助脏腑气血生化出入，病变时常相互影响。若治疗不当或失治，营卫虚弱或气郁，必将影响脏腑虚实变化，气血紊乱。太阳病阶段，由于表之营卫功能强弱除与太阳经主“开”的调节作用有关外，还与脾胃心肺肾肝胆等脏腑有关，若治疗不当，营卫气郁或营卫虚弱，常影响脏腑之气，导致脏腑气血功能的紊乱。太阳病，外邪束表，营卫郁滞，可见肺气失于宣降的症候如鼻鸣，咳嗽，哮喘；胃气不降而出现干呕、呕吐等症。太阳病误汗、下、吐，营卫阳气损伤，伤及脏腑阳气的有：心阳损伤之桂枝甘草汤证、桂枝去芍药汤证；脾胃气伤之苓桂术甘汤证；肾阳损伤之真武汤证及心脾气血不足、营卫气馁之小建中汤证。
3.2　津血调燮代谢紊乱　血与津液同源，相互既济，津液伤时，营气亦济泌脉血以济津，营卫气化必须以津血为基础，营卫阳气与津血之间病变常相互影响，故“淋家，不可发汗，汗出便血”；“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”，“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能（目+旬），不得眠”。
　　汗不得法，或误用吐下，温针，阳虚饮生，水热互结。邪传每易与痰饮湿热搏结于胸中、心下、脘腹等部位，影响三焦气机升降出入，如大小陷胸汤证、诸泻心汤之痞证、少阳病小柴胡汤之“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，或心下悸，小便不利”等症、柴胡桂枝干姜汤之“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出”等症，均是卫气郁而不舒、营气涩而不行、气化为之阻滞、不能施化、清不得入、浊不得出、痰饮水湿内生、邪入少阳与痰湿水饮内结的表现。
　　邪不解入里，邪热壅结，“营卫不行，血凝不流”，则脉血运行不畅而为郁血。如太阳病，邪热随经入里，则出现血热瘀结于下焦“少腹硬满，小便不利”之抵当汤证及“少腹急结，其人如狂”的桃核承气汤证。

水六六

感恩老师分享.....