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主讲时间：2014.08.08
; x* L& a; ]* C$ T! k. V主讲老师：川-泸州-张建成7 e* B1 P; |/ \
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
0 W+ @" x/ \7 N9 G$ G6 M本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论* o, R: K3 n8 h! O( V: X
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁/ d$ @/ S! e* T; v: u9 o
初诊日期：2014年7月8日。
' y/ L, {8 S" T" F+ }病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
. I# L$ \. A8 |" F( h: F; g" C6 O& O1 e! A刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
3 k: N& G- U" | e$ E2 i g* i+ ~舌象：舌淡红苔白腻
4 j% b. [ t: d+ A7 _ H脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
$ V v& i' L& ?. V( |( A5 v 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑/ v8 t5 ?0 z) t5 \
六纲：太阳太阴合病。 x: n F5 s" a* W- V/ S
五证：滞证、饮证。
" C* K" j7 s1 U1 a% V( A方证：桂枝加黄芪汤7 }" }* \ y! M/ ~) }
6付" ]: h, _# g( \9 Q3 f& n
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
1 |: a* e/ S# N: o$ y" l6 M' y这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
+ R5 x7 R5 }" R患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤) a1 N/ ]+ t! A# x! }# ?
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
\" f# h$ w/ b. i9 V剩下就是太阳病了- G5 c5 N( f, w( G) m* t* A* f7 Q- v
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤9 r( f3 s, E N6 y& n, {
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
( f B. [% n- Q8 n. p+ X+ n, r. r手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
. u* b& g2 p; p4 t! L. j4 E营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
/ X; p3 x' z" _! j. I黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫/ @7 _& m0 \; T. r
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子* M/ [( T4 J7 i& B M
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文2 ?5 J, Z5 z: y8 G. T
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
+ A2 _# V7 ~( B! G' Y& ]条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
5 b+ M& f8 o6 ?条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
. Z h+ S6 }* y% L$ k所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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