2014.07.04 浙—俞坤 讲：妇科医案

张小医

主讲时间：2014.07.04
主讲老师：浙—俞坤
8 `' |# z. ]2 Z, u主讲内容：妇科医案
今晚安排，由我和大家一起讨论一个医案。
提示语：
分析病案，就跟考大学做数学综合题类似，要综合运用各种基础理论知识，其综合程度相当高。病案分析能否正确、到位，就看对基础理论知识掌握得是否扎实。因此，新学员忽视或者试图跳过基础理论而直接去应用方证的想法和做法都是错误的。古人云：欲速则不达。磨刀不误砍柴工。
下面请大家看医案资料。
下面请大家看医案资料。
张**  女性  27岁  初诊时间：2014年6月21日
2 L% s- O2 v- ^简要病史：卵巢囊性结构：4*4*2.9 cm 、乳房囊性结构5*4 cm
刻诊症见：精神状态佳，出汗正常，无明显发热恶寒，无头晕头痛恶心肢体酸痛等，睡眠正常，梦多，牙龈易出血，食欲佳，喜甜喜温，口不太干，喝水正常，喉部偶有粘痰，上楼时胸闷，大便不成型，排便不觉热，容易腹泻，腹泻时伴腹痛，小便次数较以往稍多，尿量正常，夜尿一次，颜色淡黄，月经周期总体规律，经期七天，出血量正常，有血块，很少痛经，经前腹泻伴腹部下坠感，经前胸部胀痛，白带较以往多，颜色白，有时黄，无异味。舌淡红偏红，苔薄黄，左右关部脉动，左右寸尺脉相对关显得沉细，75次/分钟。
（还是老规矩，给大家十分钟时间思考和发表意见。）
我们先适当回顾一下相关基础知识。
中医所指的妇人杂病，包括现代医学所说的月经失调，痛经，附件炎，盆腔炎，带下异常，输卵管堵塞，不孕症，卵巢囊肿，子宫肌瘤，子宫内膜异位症，乳腺病等病种。虽然涉及的病位、症状复杂多样，但是我们经方就抓住三个主要致病因素。妇人杂病有哪三个致病因素呢？——虚、寒实、气结。三因素导致气滞瘀血寒凝，并以寒邪为首。血寒积聚胞门，令经水不利，变生它病。
, D9 u2 S0 Y/ D妇人的虚，主要是营血亏虚。气滞、血瘀、寒凝，就是五证中的滞证了。当然，寒凝里面还应包括水饮。
* b! ^$ t; {. A1 R( [. |8 i! T. w( H对于妇科滞证的治疗，经方采用两个办法：一个攻，一个通。通，换言之，即是缓攻之法。
治疗妇人杂病的方很多，《金匮要略增补》里师父帮我们整理了四十多个方证。一节课不可能把这些方证全部讲一遍的，但是常用的药症可以适当的归纳一下。
% o. t4 b! v, u2 q, c$ a6 J3 G妇人杂病常用药症：
) ]% C, _0 n' l% R" p; Q营血虚药症：当归  川芎  地黄  阿胶  龟板胶
/ U" |  ?9 t* Z- h0 C; p- N# Z; v气滞药症：桂枝  白头翁  厚朴
寒邪药症：吴茱萸  蜀椒  附子  细辛  干姜  艾叶
瘀血药症：大黄  芍药  牡丹皮  水蛭  虻虫  地鳖虫
; S5 D& y/ T, T* {; m这个病案，我们按五证病机为主，来分析辨证思路。因为她是有明显主症的，主症就是囊肿。
4 y+ i% @3 ?0 n+ u$ C6 l  t/ I% ~下面来分析症状：
1 q& ]3 x' \8 y: g首先，囊肿是积聚瘀浊之有型之物了，属于滞证无疑。经前胸部痛且胀，左右关部脉象是动脉——显示滞证之气滞征象。
: t1 e3 T4 {% B6 A2 t2 h2 b精神状态佳，出汗正常，无明显发热恶寒，睡眠正常，食欲佳，饮食喜甜喜温，口不太干，喝水正常，大便不成型，排便不觉热，小便颜色淡黄，舌淡红稍偏红，苔薄微黄，脉动75次/分钟。——无十分明显的寒象、热象，只是稍有些微热。
. a7 w' H' f! Z, w8 y无头晕头痛肢体酸痛等，睡眠正常，食欲佳，月经出血量正常，——无明显津血亏虚。
# b! p% h+ z! I* t/ X7 V7 ~梦多，牙龈易出血，月经有血块——瘀血征象。
喉部偶有粘痰，上楼时胸闷，大便不成型，排便不觉热，容易腹泻，腹泻时伴腹痛，经前腹泻，小便次数较以往稍多，白带较以往多，颜色白，有时黄，无异味。——以上以上症状显示显示，三焦都有水饮不化存在。这个饮到底偏寒，还是偏热，都不太确切，从苔色和带下颜色上看，微微的有些热，但确实很少的一点热象，那么只能定性为饮了，不能确切定为寒饮或是水热。
: |/ Q. y) T! T/ C6 Y( m经期七天，经前腹部下坠感，左右寸尺脉相对关部脉象显得沉细——有些气血虚的征象。经期七天，该是正常期限的高值了。下坠是气虚不能温升的征象。脉细是营血不足征象。
这样分析下来，这个囊肿的病机是什么呢？
这个囊肿的病机应该是水饮与瘀血互结为主，兼有些气滞。仔细思考，应该是水饮多于瘀血。
辨证：
0 N$ Q  B6 J+ |& U; y' j六纲：太阴阳明合病。
" W3 t3 R9 s& j1 o+ ^  @  @五证：滞证、饮证。
处方：桂枝茯苓丸合当归芍药散（散剂变汤剂），把牡丹皮换成漏芦，泽泻换成椒目
桂枝40克  赤茯苓40克  桃仁40克  当归30克  川芎80克  
生白术40克  漏芦20     七副  水煎 日一副  分温三服。
  d" z' d$ y9 [$ \因为门诊部药房暂时椒目缺货，所以最后把芍药去掉了，患者平时容易大便溏泻啊。
. z9 r$ v0 x% }! u下面请看一下相关的几个药症。
  w0 _3 B- v8 S! E牡丹皮，辛苦，寒。《神农本草经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
3 a2 B+ v  B4 o0 Z7 s) ]漏芦，咸涩，寒。主治皮肤热，恶疮疽痔，湿痹，淋巴结肿大，下乳汁。久服轻身益气，耳目聪明，不老延年。
, O+ W6 I! `; {" @; `3 M8 k3 M% \' n寒性的牡丹皮换成寒性的漏芦。
漏芦能下乳汁，是不是能通乳腺？是不是可以治疗经前胸部胀痛？
牡丹皮除症坚瘀血的功效，反正方里还有其他化瘀药。
泽泻，甘咸，寒。《神农本草经》：主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。
9 N* _7 @- N; D) V4 `# f椒目，辛辣，大热，气香。主水，腹胀满，利小便。
椒目主水利小便，是不是能治疗水饮？
当然，用椒目不是考虑它能利水饮，而是另有用意。

按语：
1．桂枝茯苓丸和当归芍药散都能针对水饮与瘀血互结的滞证。从药物组成看，桂枝茯苓丸药性偏平，当归芍药散药性偏寒。
2．滞证的病机原理：人体营卫气血受风寒之邪影响，寒凉不能温升，不能正常布化，气机郁滞闭阻，病邪留滞。轻者气滞，重者血瘀、痰凝。滞者，本于寒。“滞”有凝积、不流通、停留不动之意。
! l2 g) l& j4 Y0 D  \7 b! q2 P$ f1 J3．滞者，本于寒，而且本患者的热象不是太明显，所以才对方子作了微调，用椒目来反佐方中的寒药，这就是用椒目代替泽泻的真正目的。虽然椒目的辛味与泽泻的味咸不同，但正好有漏芦的咸味弥补了。
椒目的辛味反而是用得恰当的。为什么这么说？
因为治疗滞证，就得用辛味的药。
3 R* V4 i) ~  l辛咸除滞，佐以甘苦，守于温宣。宣靠的是什么？靠的是辛温之品。
从药的性味（包括上述之反佐）角度来看，说“漏芦代替泽泻，椒目代替牡丹皮”更恰当。我说的“把牡丹皮换成漏芦，泽泻换成椒目”，是从功效的角度来看的，不是从性味的角度来看。

二诊：2014年6月29日（星期六）。
$ m+ x' C( d. j1 x8 [- G, a# Y刻诊：服药期间，肠鸣，便溏，大便一次到二次每天，
3 I! m2 E8 f! Y4 R' m小便量小便次数小便颜色均正常，饮食正常，月经从6月25日开始来（药从22日开始服用），与上次月经相比，推迟七天，本次月经期间无腹痛腹胀腹下坠感，月经前仍胸部胀痛，就诊时月经还未净，因为来月经，带下情况不是很清楚，舌淡红苔薄微微黄，脉细。
肠鸣，便溏，大便一次到二次每天——水饮征象。
4 K0 B  x# w& \7 e二诊情况看，除大便外，显现药物已起效。
辨证：
六纲：太阴阳明合病。
$ w. f, s: m# ~  ]五证：滞证、饮证。
! v6 K; u; w& b* v7 B  y3 f药症：漏芦、椒目、鳖甲
桂枝40克  赤茯苓40克  赤芍20克  桃仁40克  当归30克  川芎80克  生白术40克  漏芦20克  椒目20  鳖甲20克   
' v" g! X3 z1 e4 c# K: }" i十一副  水煎 日一副  分温三服。（因为患者要外出而不能及时复诊，要求连续配两星期的量。）
这次药房有椒目了，所以把芍药用回来。
这次为什么又加了鳖甲？
因为周六要讲药症，患者来复诊时，我正在整理鳖甲的药症。
" L: @2 ~1 F2 f. L4 `7 F& x% p) A鳖甲，咸，平。主心腹癥瘕坚积，寒热，去痞息肉，阴蚀，痔恶肉，小儿胁下坚，除疟母。生池泽。鳖甲，味咸能软坚，主治癥瘕坚积、痔恶肉、阴蚀。以血分为主，主去实邪。
看看是不是对症的？而且药性平和。
囊肿就属于恶肉。
经期七天，经前腹部下坠感，初诊时左右寸尺脉相对关显得沉细，二诊时还是脉细——是气血虚的征象。
经期七天，该是正常期限的高值了。下坠是气虚不能升提的征象。脉细是营血不足征象。
1 @" w# j. {* x所以妇人杂病经过治疗复常后，建议给一段时间的大枣汤，以帮助恢复气血。大枣汤很平和，而且效果很好。

9 J8 F( ~0 |6 Y1 R& r6 s上次在二群讲《五证病机原理及其症状群》专题课的时候，我要求二群各位把五证每一证可能出现的症状全部记熟。你们也应该这样做的。
/ p% X3 V) }- ~, {7 {% C
/ I! W: v7 P9 P" {" @' m$ Q今天就讲这些。谢谢大家。

观潮

谢谢老师，谢谢整理

听雪堂

学习！谢谢小医老师整理

jiangmingyuexin

这个医案写得好！有大家风范。在药物加减置换上精通辅行诀，尤为老道。

hyh-hx

好 医案

hyh-hx

学习了，谢谢

878846645

第一次看医案，感觉方法步骤分析等，都特别需要好好学习，感谢分享

wangjizhi

学习了。换药法很好。看来药症必须牢记。谢谢，感恩

uuuhua

学习了。换药法很好。看来药症必须牢记。谢谢，感恩

wangjizhi

再次学习，谢谢