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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37; y- t1 A+ z0 \1 f
同学们好！0 F& X' G& | P/ \
同学们辛苦了
3 P- V8 N* }0 u9 V) X4 @, k人走差不多了我们就开始讲医案 - g) }; `& _8 {9 F7 X
空谈误国 实干兴邦。2 x# Y3 ], s8 x9 L2 s/ t. K- j
我们理论联系实际* V( Y- Z0 F- ^3 ?
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案 R- Q9 J6 f9 X8 T. d; ?( b
王某 男56岁 包头九原区人5 r0 m X' v& i7 a0 }( h
初诊日期2012年11月12日- l9 {! n7 N$ Y8 s) J
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
; k$ d& E" n5 _7 p3 ^/ K4 S刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
* a7 S3 d: t2 y; c" K' L' M- ^舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
+ W/ P7 L* e$ d6 q: X先发了大家辨证思考，练习处方8 `+ P7 B0 P, ]! ]; V3 L* [
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
; o8 s; j! z/ l( J( ~寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证. T4 v9 E1 k- z! h+ |, N
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证/ j8 I2 |$ d: o" ?: B) X
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证* N# b, k$ o% m- `
渴/ O' @/ p3 r2 ]* j
溏' |1 ]2 }$ q2 K) t( k/ e8 F( E
里虚寒六纲是哪纲2 ]) Q% i( ~ q |' D6 V
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。" [' J0 I0 ]& [6 W+ r9 A, [
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
/ X+ M! n- T0 Z* m时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
" r3 Z" w N, N! n* \& F5 i5 O' l从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
; F6 U* ?$ I- C3 G太阴主里虚寒，还主血啊+ s5 B! T( ?$ G5 X6 Q
本案病久，已经明显伤及到了营血% b9 H- y4 f- x: V# u
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗( @, p2 c- s2 o( T# B7 x/ {% M5 V
这个是什么
7 b% L* G5 K) w2 w: q/ ~是不是伤到了少阴了？
R, j/ e j: {# I少阴主营啊, `$ k# w) J) `' F
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
! v5 [9 J! b3 ~( A9 @1 M: g- N那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
9 C/ X- @7 j: o9 a) w6 w* q& w) B* `, e会影响到气机的
+ U! O$ M) z' Y! I5 t* G另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足5 B# c" R) a" w: O2 k9 s, z$ Z
虚寒阴证的病理产物是啥3 @+ F3 F* |: b/ P
水饮
3 `& j( [1 e) k g7 I, ?没错
7 U; t8 _+ G4 ~: k# ~5 w4 @饮滞
5 A5 f4 T9 m1 [% X' E0 n+ s8 t, x( v+ X蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27$ A5 e$ U. M8 v+ s( ?' }0 ]
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证8 }( B" w$ m2 N* {( v- n
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？* A) B# {" ]4 t" b. @$ B
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
& G. d7 H& V2 C) B* B; w0 c. `渝-平常 21:54:58
2 E g o2 q- M- D太阴饮盛
% y. \) O, _. D2 e& O; `0 I蒙-包头-高海荣 21:55:09
2 N3 L( G- D _; ^" M7 I那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？; ^, i- R( o. x# h5 `8 c# b# Y
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了# o% a- E5 D! C$ y
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
@/ e9 g; u, M0 Q& _六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
6 v# `6 x/ c/ `$ }8 P' ^, s处方：大半夏汤（千金）
) L- b1 \" r- ^7 K9 M0 K: W3 C旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
( C8 q( a, n) y5 U! C% ?- m* j9 z" j5剂，水煎分三服。! [2 c- h4 P/ e& H1 z |4 Z0 c( L
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。) `, Y: l( R$ Q, R& B
服药 ^: p' J$ {3 o* R; f% N& G3 w# S
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
: Y) D) v+ E: z) U三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。8 f" @3 h) F( U7 R4 N
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
: b' Z# y0 |, u* S$ o' P z一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况% @! U% V1 n3 x) `, w
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
3 o9 g$ g4 s2 x" g大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
% M0 X7 f4 y2 l p1 q3 M虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
4 S$ x; Q0 X" c/ }+ Y阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
& ]5 F5 J% K6 q# W/ C* x" t" G0 E! m胃气亏虚了啊
1 m* @/ A* {8 w- o利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
4 W! e+ J9 a- A9 V) Y# \否则只是冬天里的一把火
, {7 | y* W$ m; _再有就是气机问题
) w& X$ X1 z5 b, _$ p& e虚寒滞证，都会影响到气机
5 x- Q# }* h2 j/ {+ t9 z+ t尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集: `+ u; M$ l5 x+ b. O( _
如大建中汤
" v8 V: {9 P% A% [- t大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。 R: A" X/ \7 P4 ?
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
9 A# {& m# v: j3 J! h) j汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦1 l3 @1 X' P6 G5 n/ D# {+ u
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
, n& j5 H. K2 a- K: X: d9 I如己椒历黄丸证/ ^- c/ ~. f0 Y& t
津血化生源泉出题了啊
7 [+ U c1 M2 \4 d5 S- K p所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮/ `: h @1 ~7 ?' z
坏了么？. J9 x% M- P5 p+ }5 O7 J: j Y' x
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复( Z# ^; b% C- X
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足, G- k) S' r) ^
厚朴枳壳更加强理气. O0 |; I1 W! i; f) X. x$ L
本案还有一个问题，就是营卫的问题/ w" }. C" K4 t% k5 L" l+ \8 q
营卫是气血之用
! @) ? U3 M) ^. t; Y是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
/ p& ^& v) f6 `) B5 E4 D我们学过基础的都能理解这个
$ u5 Q) A# J. s) W7 R+ r" s营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
2 p3 j/ h, J' K$ y( J卫气营血是互相化生的大循环
) x" ~- v; N' T [# E营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
/ ]! {$ E2 W+ g+ B* n- b否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已; I% \, Q) n" S- P
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习. n. r$ X, L( U! Z; o: g3 S
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
1 @$ j$ A! O/ B5 m3 a ^4 l7 g桂枝在这里用到了5两，量不小的6 R! J; K% q; B/ u$ t/ g, C
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢! n4 y. y6 `! _% n+ m
我们来看药症& V8 ?! i4 S* z9 N: t- d! m0 s6 J
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）" S) I, I: w; L/ [. r0 ^* a
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气9 D& e, }/ a( `; O1 M
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
s4 ]5 _% I0 f- o桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。7 ?- p' }+ ^ G- _, w7 h
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21' w6 ?! ?! B" R# h5 K8 z# j
解肌？啥意思？
% d# e' u9 N5 H& z- e" s6 P3 T. M蒙-包头-高海荣 22:55:54
. e- d) o, Q1 j3 Y' j这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
% R; f* E. `& `/ Z9 g# O肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。3 [0 T' c9 i: I7 `/ \
表里皆有啊1 H6 k4 ^) W( N- V4 d4 v' H6 o
一切器官脏腑又是什么7 t' [/ O; ]/ f8 j& G2 j4 u1 d4 e
我们不要认识局限了7 U5 Z) a# C% R& @# ]% N
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
# C. P: w9 u5 A/ { d# D$ \7 `“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
2 P" X4 _: F0 e; @8 C这里的营卫 也不要局限于表! H9 A( t. q- b+ m7 E) u4 b
里不需要卫气津液么
) ^& U, ~9 @% r4 ^) `8 {1 G5 K在表营卫不和有中风汗出
, R' N7 T4 j$ i0 P* b$ [) R9 h$ q寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。3 z" g: d5 p" ]% r4 }
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
; f. x- b" B" H W: L2 e结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
: x% F: J& I' N2 a结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了% |3 ?- `, Y/ N6 m9 J
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的; G2 n, d* }/ o
效果极好啊
' W" l4 j: K4 o里怎么没有营卫不和？
7 f! F- u2 I6 s' S* e+ w5 K昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
! p( _- |! ~7 p! o效果为什么那么好
6 k; V& W0 r( A F8 q: {0 ~“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样" S9 b3 ^; `3 M: A& B9 s
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。- K1 [/ L1 i* S0 e6 D& W% V! d
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外& Y& p. D" |/ u- x" A" f
为什么能甘滋？- ~6 U1 b- W% A/ D! K
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了" b7 w0 u. R7 V. D. @) P& D: g
身体那个部分组织不是这样？
/ m: U$ ]: |+ e. i& g5 r) E9 R麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通+ N, v/ u. F7 |
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
. N0 Y2 }, |+ G5 l) L5 ]是去解表发汗了么？7 ?( x: O, f: N# F, Q. l9 j/ }6 z" V
桂枝不发汗, I$ t. g; Y( \. T$ S
没有条件不会发汗2 L6 x0 i, n% H! R% ~
麻黄也一样
' ], v1 D+ L$ c' t# b+ K所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
' a1 o7 w' f7 S6 _* d今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。& |( D: [) Z. T# K# j( R7 B. A# D
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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