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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37 @9 S/ d$ H) Y% v
同学们好！. a q! P y) ?+ g% h$ M5 c2 ]
同学们辛苦了
. X" h4 W- V- h- b8 `人走差不多了我们就开始讲医案 4 @. F" X( d9 `" P* x# |. Y! g
空谈误国 实干兴邦。
+ a6 u$ J/ a+ E2 F$ t* r我们理论联系实际% r$ G; ~5 @0 b! u2 B
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案, Y- M) U8 A- b6 \# G
王某 男56岁 包头九原区人
, v9 Z- K. G( F- M" ]4 f初诊日期2012年11月12日
9 d4 D( v$ k7 b' P1 n1 D# Q病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。0 m3 N. J' p" c7 Q5 q: K1 ?! w
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。( s( h. [1 [4 O+ b! }
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
- d# v" v# E( ~, g: L+ w先发了大家辨证思考，练习处方
2 F# P3 S3 E1 }6 w' \5 B" g* Y医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。, K" D8 o1 P: P7 R
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证6 b4 B4 W( k; E3 e2 A# E
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
1 N$ l, i! k7 A/ X$ k( [疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
$ s, X8 G5 C8 c X G2 m渴- T( ^$ s2 J$ e& x$ u# z s
溏+ {5 Z6 ], R; f0 }
里虚寒六纲是哪纲
; z+ I' y5 u) n' V* |太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
& u$ {. |& X" w; p经方虚实概念，虚者为寒，实者为热0 r* Z# V5 K, m% H2 T: f# b3 k
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本5 D) F$ W, M* d8 i
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出* ?; z7 T t% e$ l* x+ |' ?8 N# B
太阴主里虚寒，还主血啊
1 E% E Q" X2 [8 J' z本案病久，已经明显伤及到了营血' m+ J6 z" t! s$ t3 T0 _' J3 f
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗# j9 [: m3 x3 s2 l1 X" |" J
这个是什么
. f! k# W7 V' L7 Y z2 e! m% r6 h是不是伤到了少阴了？. V/ `) U, U% Q- p
少阴主营啊
/ z0 H% h6 V M# l0 c虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
* i% G0 f" J3 S% |# n那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚, U: ~+ o4 a+ T7 x7 V V
会影响到气机的
+ {6 B/ l- V; R! y1 }' q# r3 _4 V另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足3 M% w/ L5 m. n9 \! [
虚寒阴证的病理产物是啥
$ ~9 e) Q8 o7 H1 f- @1 k水饮
; w3 A8 E5 }2 I* Q: b6 b没错
. h# n3 C, n" r" n+ @0 S# i饮滞5 B2 d, J$ t7 D% X; {3 w
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:273 ]& G9 Z( {( h/ B/ G( X
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
' i7 {% s: {) l$ B本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？/ n) w, f6 X1 K
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
! D2 ~+ U8 x' S2 o/ n渝-平常 21:54:58
7 M( Y$ e* z9 C8 c+ Y. D太阴饮盛
2 P( |" X1 V5 u# M+ K蒙-包头-高海荣 21:55:09! e7 x1 ?$ a0 E7 Q
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
, V4 r( V! a1 a, i3 P$ q7 B/ B那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
9 W) ?; ^* C* y% [# J/ ]上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰7 {5 o. Y$ Z2 p7 g1 r
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。! G" f ]) ]* S& o
处方：大半夏汤（千金）
; [2 F* _5 g6 \. z7 s5 x5 H9 F旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
9 W8 `$ m; N; Z9 y ?- \& C5剂，水煎分三服。+ [5 w; s& F7 u% W6 S# R
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
3 z4 N( T" } b$ i3 O服药
+ f7 G2 M$ S; N2 f二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
) U# S8 Q% I' O2 [2 e三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
/ M. s- c. k! g# m" x近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。* B m8 H+ G/ K- ^6 }) b' r
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
7 ?3 A5 I/ w) x( `" r5 d虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因9 c# U# i/ ?( b; h$ P
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治 L3 N3 l. v! J- J' {: |
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
* `3 L. |) B! R# n' K& H阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
6 r- j" v l5 D& w" y* n% L" x胃气亏虚了啊
0 V/ A" O1 v- D利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及 b1 v: U6 u$ E; [0 ]( _4 t0 p
否则只是冬天里的一把火
, Y0 U7 f) s Q2 r/ `- |* Q再有就是气机问题
6 f+ m( B, f O2 F6 `( y% l虚寒滞证，都会影响到气机, Q# \4 O- a' Q1 m6 ^* _8 C
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
& ]2 z3 {" b V' z0 ~5 z9 ]; Q如大建中汤1 I" @, l" H# G2 {: I: F! W& [
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
. K, n! t" }. E( B本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
' I, S) v w& r# D$ N: x汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
+ W c3 W; r) w$ U$ A# C下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
1 T7 u! Q) ?7 o6 y* { R+ p) E5 J& E如己椒历黄丸证
3 g5 _% j3 \. @0 {8 Y津血化生源泉出题了啊
! r; _6 ] C, R p- z7 y所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮( K; Z1 A; o, c3 \* O3 o6 n5 o
坏了么？% O. J3 _, b" j7 R" ?
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
1 w$ k' \. M2 v( _+ m所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足# W( v$ A# F' R9 I3 t
厚朴枳壳更加强理气
( G0 c, B( D }. ~; l本案还有一个问题，就是营卫的问题& U. Q/ K2 @! W! S( ?& S1 r
营卫是气血之用
' Z: \ g8 _- j: p4 G, L* `: B是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础! n( j' S/ @* K! Q
我们学过基础的都能理解这个
- l# E0 {" k7 Y+ ? w! A3 m营卫不和谐，交换不利会出现什么情况2 w* v! k; s% y4 S, u; C
卫气营血是互相化生的大循环. S. }7 P4 j) o4 Q$ c6 P0 d
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济) |& I$ B5 |# K1 c5 D
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
& E( B3 G0 y+ ?/ f9 p* \3 x: e大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习7 t1 C, _2 m$ H" q: u4 @. F" T
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
; U0 G1 @9 |% _5 c" s: f2 q桂枝在这里用到了5两，量不小的! k: z: P8 V- t/ q* a# X
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
( ?, l2 \" ?$ a7 \! I2 H我们来看药症
( A% F7 R0 d i7 f桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）: I4 |) } W9 b- X5 r" e
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
. v: { c5 g$ `. d+ ~粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
8 W9 x' t8 P& ]4 D3 V3 h. [桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
$ F( _7 m V' `4 Y% k( f0 S! \冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
$ l) { x9 l0 n) \解肌？啥意思？
" Y* A. ~0 U: x0 L% B蒙-包头-高海荣 22:55:54
9 Q: s0 h0 t h- o/ L& o这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。! b7 Y0 _, S r' e1 o3 Y4 }$ b
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
5 t2 N7 s: b H' o( D表里皆有啊6 n* M8 a2 g4 }/ @! j
一切器官脏腑又是什么 V7 `! ?# |6 {% B7 w' K
我们不要认识局限了
9 F* U k2 {8 D/ T那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。. s0 T2 M% V Z
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题' J! W7 Q2 ?4 U* t7 c
这里的营卫 也不要局限于表) E( ] ]/ @0 s4 e) d3 n N# T! O
里不需要卫气津液么6 e! r i% q X2 T( S H6 W
在表营卫不和有中风汗出9 u6 ~, ~/ {7 q* G4 T
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。: t9 v" X9 @0 D5 W
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤# S4 n4 ?8 N# F( A) b5 t9 A
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。4 b$ Y9 @2 J' [' D0 z, M
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
/ E' s w) U5 p7 z2 N桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
! s) S* \" }" ~1 |效果极好啊$ \0 V2 L" Z+ }" x* V/ ~: r: `# B" u
里怎么没有营卫不和？1 X3 N2 J* V* j& q( @2 m1 `: r
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
" V& q3 {( K3 R. t6 {4 T6 @# }效果为什么那么好
0 {$ u% V6 Z# `# T& n“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
8 f6 T4 L0 ]% F; I# A- p! l枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。+ y) M4 ^1 x; s$ C: D: u# E0 a
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
; k- ~: O7 m# A" m+ ~) m, p为什么能甘滋？, K' V" a) s# Z2 P1 ~7 @
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了% g, f* {2 R! K2 a3 P- D$ k% ?1 Z
身体那个部分组织不是这样？
) D) q/ u5 b0 H% ?# O8 Z) f麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通0 M1 U" Q; Y, Z5 r, h3 T% r( A
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
5 _4 Z$ v4 M+ p* z9 @& F是去解表发汗了么？
6 W; A$ _$ @" G( [, ~桂枝不发汗! _- f1 K3 F' t4 o
没有条件不会发汗5 X7 }3 K1 s1 z' l8 I, B
麻黄也一样. W+ r8 _+ g+ t9 H, ?
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。) j: q8 ]' Y& v. m" z
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
5 o" O4 M7 u& v6 E/ F3 V |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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