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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27* ~8 n6 N4 ^# e6 W9 c, d
讲课老师：渝—梁晓光
1 K X1 T! |0 a讲课内容：睾丸疼痛案
; [$ M- `; _; D, c* v7 J8 |& w& U5 |渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
4 A% ?& V/ n6 t杨某，男59岁4 o/ G/ U0 ]" `, O) v8 A' z
因“睾丸疼痛1月”
% ]( L6 V. A0 n6 J3 u9 u* f上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。8 _7 V9 t! _( c4 o
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
% Z. b0 q) @. Z: A' h$ ]晋=李强：桂枝芍药知母汤
+ c. @9 S5 T3 Q( m$ B冀-善载-张友年：乌梅丸改汤) P% X& W3 l' R! v; f. a: g
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
* F3 C# i8 i% h# J: o2 r) g. ^京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
6 u# Y& v' [$ g* R2 ^1 ?渝—梁晓光：大家畅言吧
1 ]5 r1 g7 Y: y) C1 o滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
) f1 v8 m) C5 r# B8 R4 d粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
9 L$ I/ O1 W# J+ y' f桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
0 ?' c, G& t& u6 F( u赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤/ j5 ~" s1 S1 Q% j) Y% Y6 y% f
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤# }* B+ ~% p! u) k( h
川-成都-王庶：茯苓四逆汤
" y" w! d" j6 k2 ^甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
6 n7 e% o6 ?: Z9 ]" |0 z! n陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
& C2 t6 E+ b0 r渝—梁晓光：两种都下利。
6 ^( T- O! W f% E: {- Q- K平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？; e7 h. Q% s" F4 d9 e3 S# t$ x
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛; x+ i: T \: _: G, p4 P
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛( l" S/ ^ l0 b6 S' N+ G$ n4 K; k, a
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着2 h/ \8 t4 L, x
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里7 t; N B# g5 [, I
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤% m& o2 l9 O4 R% K1 c
鹏远（君英）：肝经虚寒$ d" H/ h; o1 n8 g& {
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？8 |# l; K0 d7 f
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
$ W+ j# ^* p* Z" s3 o: Z陕-高星：太阴阳明少阴厥阴. U+ ]8 _+ c' M
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。+ e/ }# Q, N5 G' J! D$ w: `
苏--盛长青：附子汤
3 u& c+ U% i( l/ Q湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜' J" `- I# d, K" n3 b
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考1 q+ D4 {8 w- c
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。- C0 \3 g H. j
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类: W, c2 g- Y/ w
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据, j4 c6 n+ F+ R j" f9 m7 |1 W
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。5 X9 @1 ?( S5 _0 E! r
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
4 v7 a5 q$ q1 t |& S$ i$ J8 I8 B; U所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮! z& J3 M9 A b; [2 g
京-堂主-程刘海：直伤真阳, ?$ E) N0 o$ o* h
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
/ V. X. p4 H" K8 V! H! \5 Z左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧. S% `9 N `, F8 d- {
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
# x U5 A2 ?) R7 _0 u# R3 Q M微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症1 Z) j; X" d$ Q' i7 c
舌淡红苔稍黄微腻
+ I5 B0 g3 `2 f5 \. Y/ v淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它$ u" u3 h! E( j* ^8 R
冬天怕冷甚，是有虚寒。
/ C4 H; R! q+ [! N; O食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
* c, e, ?5 R7 \( g2 L* }' ]口不渴，夜间口干不欲饮：饮证7 I+ l4 \" \3 Z9 |9 w4 I
诸症病性是寒。9 Y" h0 U- ~0 h, K
接着分析病位
% Y+ F0 ^4 K# q" i: B, h病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
) l4 P7 J9 }# S# e, Q) E. {4 \* h从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
5 W' f W. b, T7 Q' Y; S/ A, n" O脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足" j5 C/ H; t! u X" v0 `5 v! I! ]
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机8 u3 D$ k! B- v3 _+ X6 m1 X
五证为饮证滞证9 A) h& F& Y, S2 q( s6 @
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
# S5 D4 ~( w: F5 }, S! s6 b8 f寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
, v' H5 K' q3 C# I4 b+ d〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
0 L5 b2 E' N3 }- q' \ \生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
3 m+ Q' ?! U1 s5 s. I$ Z. ~3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
0 j& q- r% N# X3 ~# K( Q二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
$ K2 C! M- @8 h% K0 _9 Z* M2 w川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前
4 x% ~& u% \7 _三诊，疼痛已不明显，上方继服
. u6 y% O" H- T0 g四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
: r# \+ {' c5 ]继服三副收尾。
/ s* y3 u, ~% W乌头味辛温。7 L9 W8 h$ ]# g1 ~: O
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。/ R! ]) u/ Z& x; ?6 l0 B1 H
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
w. T; y- b! W3 a" \0 c. W+ X这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。3 x+ E5 p2 a4 y& a' t0 Y" y! I
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。 V7 n3 T/ j/ a# d
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
7 h" K @/ b8 u, A* Z4 o鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
3 l' z& O; c6 x* w( c: b讲完了，请大家指正
2 ]4 M6 a" B9 @, k+ x, i; m川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
1 K; ^# S% D0 Z& L1 @3 [桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
* J* f- O7 I4 K" T" P京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
" p3 y6 ~; v/ \( J" M桂一杨瑜：不会糊？/ k6 d9 w2 @ e3 p1 b9 ?
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎7 o! n/ O$ A8 I2 C+ h+ w5 ]$ K
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
- g7 V, x' f/ C; {0 d京-门诊-王翰霆：我是兑水的% O4 [" g' s& v/ G
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚1 h# `, Y( R @4 a
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎8 k/ ^4 Z6 H9 s8 G* b
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。0 a3 O$ C1 @) y$ Z, _8 d2 X
赣--罗黎明：开的什么方啊' D$ y' ^8 a& q2 D
粵-广州-袁超明：没那么可怕。
/ L. g! c) _/ ^8 r$ B赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤! _! \$ N) T% A: M" Q9 v- ?
京-堂主-程刘海：汤, Z' H& C+ I1 `' y: M; ?8 \
赣--罗黎明：一次用多少
6 u9 ]4 j' H5 q* A桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 / c/ R3 X5 ]4 k
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
# u/ y; B3 v! A) ?京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
3 t4 X3 T2 n' O湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
v+ M# V- x8 _! s' }渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
5 l8 X# n3 B3 B4 i, J) n湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：$ d; {9 R S' Q6 E8 _ t
乌头味辛温。0 v* G7 w& j3 a1 G+ F
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。+ F( Z9 u3 Z4 I& L
师兄，洗洗是何意？2 k" W! F1 E2 d& Y& _' b
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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