2014.01.14 冀-唐-半隐居士 讲痞证

张小医

主讲时间：2014.01.14
, p) s3 f  V$ `- v主讲老师：冀-唐-半隐居士
主讲内容：痞证
9 V9 T& ?* q! i7 m# ~( S( P2 h今天跟大家聊聊痞证。
( P3 ^3 H" M" G/ W0 G- t/ m/ k痞证，是五证病机之一。并且是个很特殊的病机。说他特殊，是因为在五证病机这个十字架图形中，他是最中央的位置，他包含了其他四个病机。
0 S+ Z1 `& i( K6 {1 N, N" ]; K痞者，天地阴阳不交，升降失司，水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证多见于少阳，厥阴。是本寒热也。
所谓痞证，，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与实热互结，以少阳和厥阴病多见。
; A7 e1 C. q% z; l+ j1 z( s那么，痞证是如何形成的呢？
( z+ h, [  P" ^8 F361，病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也......
这段话什么意思呢？三阳表证，不该攻下，结果误下了。
& q( b6 s( J4 v3 k: i伤了津液，导致外邪内陷。因为津液的抗病能力依然比较旺盛，上焦出现了大实大热的结胸证。我们可以把他观想为上焦的阳明腑实证。
阳明腑实证承气汤类方主之，结胸证陷胸汤类主之。
0 a$ t# m5 m  \( F  I$ J- Q三阴表证，不该泻下，结果误下了。三阴病人，本身就有虚寒水饮存在，津液本来就不足。这一泻下，坏了，雪上加霜。津液更加受损，病邪从表位内陷入里。
这么说可能不太好理解，用敌我战争打个比方。
9 r5 Z& w6 [- y* x  G4 D7 U, X0 P( Q0 p我军一方兵力不足了，受到外敌入侵，伤亡惨重，退守到了里部。这次情况和上面不太一样了。
津液不足，加上与寒饮互结。所以不会出现大实大热。只是胀满而已，就算是胀满。也不会硬痛拒按。这恰恰是津液战斗力不强的表现。
结胸证，虽然经过泻下，伤了津液，人家战斗力还在啊！虽然战场到了阳明病位。入里了，但是津液还是能奋起反抗的。战斗呈白热化状态。真刀真枪，玩了命了。
而痞证呢？津液力量不行了。怎么办呢？津液是最忠诚的战士。
为了我们的这个身体，哪怕有一点办法，他也不会放弃，我没有拼命的本钱了，但是不能便宜了你，他和水饮纠缠在一起，呈胶着状态。也像一个抗洪坝。没办法了。我不能排邪外出了，当不了大禹，就当大禹的爸爸吧！兵来将挡水来土掩 。
津液虽然阻挡了水饮的进一步上逆，但本身也被水饮寒气所阻隔，下焦由真阳蒸腾而成的“清气”，以及中焦运化的水谷精微，都不能顺利上奉给上焦，上焦得不到这些物质的滋润，形成了郁热。上焦也不能顺利输布津液，下焦得不到津液的充分温煦和滋养。坏啦。我们的人体成了下午五点三十分以后的市中心交通岗。堵上了。
: G3 w% I8 {& C6 F) K' M上面有郁热，下面有寒饮，上热下寒。用“水深火热”这句话，再合适不过了。
以上说的是典型的痞证的病机。
当然痞证还有个概念问题。
我们说狭义的“痞”。就是以心下痞硬为主要症状的，半夏泻心汤为代表方。
还有广义的概念。“胁下素有痞”、胸中痞、痞结，这个“痞”指的是器官的郁结不通。乃至形成痞块，肿瘤。即使是狭义的痞，除了寒热错杂的典型的半夏泻心汤证之外，还有气痞，水痞的概念。
我们先来聊聊半夏泻心汤。
' {1 A+ {& J: q痞证的代表方剂是半夏泻心汤。
这个方子很不得了。为什么说他不得了？
因为他临床的用处实在是太广了。而且在所有方剂里，地位特殊。有首歌，大河向东流，天上的星星参北斗。半夏泻心汤就是北斗。所有的星星都围着他转。
他临床的用处实在是太广了。所有的方剂，或寒或热，或表或里。都以这个方子为立极点。
+ @& {! D: S6 C: H半夏 味辛，甘淡，温。
主治：伤寒寒热，心下坚；下气；咽喉肿痛；头眩胸胀；咳逆；肠鸣；止汗。
5 f' N8 B# h6 `2 X3 k; ?9 G黄芩 味苦，平。
) _. d6 i* o' i. v. m主治：主诸热；黄疸；肠澼泄痢；逐水；下血闭；恶疮疽蚀；火疡。
黄连 味苦，寒。
- j8 U% @3 B* t3 d+ h0 _2 }" T/ l主治：主热气目痛，眥伤泣出，明目；肠澼，腹下利；妇人阴肿痛；久服令人不忘。
干姜 味辛，温。
! A) u) C! c0 V3 H' q+ s主治：主胸满；欬逆上气；温中止血；出汗；逐风湿痹；肠澼下利，生者尤良。久服去臭气。
人参（生晒参）味甘，微寒。
主治：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸；除邪气；明目；开心益智；久服轻身延年。
. K5 ?- O- d9 S2 x& }炙甘草 味甘，平。
& q& I, }5 H  O: U主治：主五脏六腑寒热邪气；坚筋骨，长肌肉，倍力；金疮尰；解毒；久服轻身延年。
6 [2 u1 W# k3 Z, {大枣 味甘，平。
: v, b; t  T. A' f主治：主心腹邪气；安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重；和百药。久服轻身长年。
这个方子，能治疗的病简直太多了。书上列举的只是其中几个。顽固性口腔溃疡，口臭，慢性结肠炎。其实远不止这些。胆囊炎、慢性胰腺炎、心脏疾病、男科病、妇科病等等等 。
" \; \% Q! C5 r; l6 X但是你别拿我的话去对号入座，这小子说了，半夏泻心汤能治心脏病，遇见心脏病就用。那就不一定灵了，前提是病机要对。为的是让初学者明白。根据不同的症状，又可以加减不同的药证，生姜泻心汤从这来的，甘草泻心汤从这来的，小柴胡汤从这来的，黄连汤，黄芩加半夏生姜汤等等。《金匮翼增补师承课堂实录》收录一系列的这一类方子。
- M6 F& N% z- V+ J; }380“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”（宋版157条）
我们看看这个方子
! h* P$ Y5 U9 ]. b. q4 g7 C# c因为出现了“干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”，所以减少了干姜的量，而加用生姜四两，因为生姜降逆的效果比干姜更好，加上干姜一两，温化太阴水饮而止泻。
, Z! m' J( M' t, p“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦而不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆故使硬也，甘草泻心汤主之。”
8 k: y4 Q( `+ z; A这个方子与半夏泻心汤的区别是，去人参并且甘草加量。炙甘草，大量用补津液亏虚，养胃气而缓急。缓什么急呢？其人下利，日数十行，一天拉数十次，急不急？很危急啊！加大甘草的量，补养津液。去掉性偏寒的人参，怕影响了温化效果。有的版本没有去人参。寒饮还不是太厉害，口渴明显的可以不去。寒饮重的干姜可以加量
这个方子还能治疗狐惑病。
“狐惑之病，并不欲饮食，恶闻食臭，其面乍赤乍白，乍黑，其毒蚀于上者则声嘎，其毒蚀于下者，咽干。蚀于上部，甘草泻心汤主之。
) R' ~- o, h: S2 L: s( H什么是狐惑？
( F- @- x6 w" K1 {! K名字听起来很神秘。狐疑不定的意思。病情多变，变化不定，难以捉摸。狐惑的那个上下焦的溃疡。书上说：蚀于上者，甘草泻心汤主之。实际上这句话不全对。或者说他省略了。蚀于下者，他也管。光治上不治下，就失去了泻心汤的意义了，半夏泻心汤也是一样。毕竟就差一两甘草而已。
王大伟师兄就治疗过一位病人：胃炎。用的半夏泻心汤。吃了一些日子后，病人告诉他，胃病好了很多。而且早泄好了。（应该收他双份钱)
382，伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不舒者，旋覆代赭汤主之。
" F* p8 [+ P% g" R& ?3 _+ p这个方子偏于阳明里实水饮少一些，会有一系列的阳明偏里实证。旋复花散水饮结聚,赭石降逆而通下,可以解决阳明的偏里实证。这个方子，算是痞证里的调胃承气汤吧.治疗痞证兼有阳明实证胃不和。
8 o" P" `8 e/ y/ S+ B接下来讲到一个概念：“气痞”。
脉浮紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之濡，但气痞耳。
脉浮紧，太阳伤寒的脉，该解表，误下了，造成心下痞闷。按之自濡。濡，软的意思。典型的痞证，会痞硬的。所以，他这个只是气痞。是热盛津亏的气化不利造成的。都叫泻心汤，病机差很远。他这个热要比半夏泻心汤证厉害。但还没有结实。进一步的话就是小陷胸汤证。再进一步就是大陷胸汤证，这个中间阶段，用的药也是个折中的办法，既有黄芩黄连，又有大黄。并且用麻沸汤渍之。啥意思呢？说白了，开水泡，就像沏茶，但取其味。为什么呢？药物久煎入下焦消有形之积，比如承气汤类。这个呢？为的是入上焦破无形之聚。说明还没有结实，结实了，就不会这么用了。
: F% h' W8 f% A" O1 {; e* Z386心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。
简单点说，上面的方证，加上少阴中风的表证。他没有啰啰嗦嗦的合方，更没有分步骤，按照先解表后治里的套路来，而是不分表里先后，采用了同治的办法。就加了一味药：附子。简单明了，准确有效。
387伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。
心下痞硬，下利不止。应该是半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤一类的方证，真用了这一类的药，管用了。下利停了，心下痞硬还在。这时候又碰上一位大夫，水平差点，优点是胆子大，说这是结胸了，用泻药攻下。坏了，这回下利止不住了。赶紧用理中汤吧。用理中汤都不好使了。而且痞证还加重了。再拉下去，要脱阳了。下焦不固了，这个时候，要用赤石脂禹余粮汤，固正气破邪气。下利止住了，而且能够对治心下痞硬。赤石脂禹余粮汤什么组成？就这两味药，下利止住了。这时候发现心下痞闷还有，没见效，这时候怎么办？
条文中说，要利小便，用“五苓散”。
这就又引出一个概念“水痞”。388本下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口躁烦，小便不利者，五苓散主之。这个水痞不同于半夏泻心汤那个水热势均力敌的形势，也不是大黄黄连泻心汤泻心汤的那个热占上风的情况，这个水饮更占有主导地位，水饮盛，上逆结于心下，上面的那个郁热会让人烦躁，
" `' o7 k- \+ J) O津液不化要口渴。小便不利。大便会溏，不成形的，要用对治水饮的的方剂。
9 t6 l. r) @6 [  _4 \  q' C4 ^他这里用了五苓散。其实根据临床表现五苓散、苓桂枝甘汤、桂枝人参汤、真武汤、肾着汤、都可能用到。
. A: o; \) T' u; t不要一见到心下痞就是个半夏泻心汤。脑子里不能被概念化。观其脉症，知犯何逆，随证治之。就连前边所讲的痞证的成因。也只是举例说明，不要把事情看死。你总不能说是有痞证的都吃过泻药吧！今天粗略的讲了一下痞证，其实都是恩师书里的内容。
11月份在广州中医药大学，汉传第三期临床论坛，张少林师兄专门讲过半夏泻心汤在临床上的应用，讲得很细致，很实用，也很透彻，我就是看到你们在广州中医药大学的论坛qq号码才有幸加入的，更详细的内容，你们有机会听他讲吧。
没了！（谢谢！）

jiangmingyuexin

大河向东流，天上的星星参北斗。
金疮尰——“尰”字怎么读？什么意思？

张小医

金疮尰——“尰”字怎么读？什么意思？
- f* U% b  ]' g  p: F3 L0 S. O5 Q" s“尰”字怎么读？ZHONG  j即肿意。

psping2008

学习了，谢谢整理，谢谢建鹏老师的精彩讲课！

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又读一遍， 再次受益。把握痞证实不容易。

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易邪

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读有晴中

多谢老师

读有晴中

多谢老师

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