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楼主 |
发表于 2012-11-23 23:19:11
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只看该作者
姓名:任xx
性别 :女
年龄:24
民族:汉
长期居住地:北京
职业:软件测试工程师
出生年农历:1988年8 月
病史采集时间: 2012-11-23 病史陈述者:(本人)
发病时间:
1998~2004年 偶有口腔溃疡和便秘,经常感冒,身体免疫力很低
2006~2007年 口腔溃疡和便秘发病频繁且加重
2008~2009年上半年 读大学时口腔溃疡和便秘有所好转
2009年6月份 患霉菌性外阴炎,经过几个月治疗没有明显好转
2012年3月份 去医院就诊,医生诊断为外阴白斑,并且说有轻度宫颈炎,做了一个激光刀的小手术,但是外阴白斑医生说不能根治,只能靠药物治疗。
2012年4月份 开始用药名为番红花药膏治疗外阴白斑,此药用后效果明显,目前已没有症状,至今还在用。
这段期间口腔溃疡一直反复发作,于2012年5月份去某中医院就诊,喝了两个多月中药,未见疗效。
6月份头皮发痒,长类似头皮屑的东西,去医院第一次大夫诊断为糠疹,用药一个月后有好转,但停药后又发作,于是又去医院,结果诊断为脂溢性皮炎,用药一个月基本好了,可是过了几天又开始长并蔓延到整个头皮都有。
目前(11月份)口内有一处口腔溃疡已持续将近两周,长在唇上,长度约为0.8cm,呈圆形,内部白色,边缘很红,疼痛比其他的都重。这期间总共有以下病症同时存在:
1.头皮的皮炎发展很严重现在有几个就像一个包似的鼓起,用药后有好转但效果不明显;
2.9月份出现外耳道湿疹病症,严重时影响听力,用药后有好转;
3.最近一周突然出现小便尿频、尿急、尿痛现象,去医院做了尿检,医生说有炎症开了头孢类消炎药和芬必得止疼药,用药三天后症状消失。但是又出现阴道痒的现象,症状不严重时有时无,不知这两个病是否有联系。
此期间身高:1.59 体重:58kg 血压:正常
体温:正常
心率:正常
主诉:口腔溃疡复发频繁,基本每天口腔内都有长。平时有一点儿嗜睡,睡眠质量不高,晚上每天都做梦。
个人史:
(性格喜恶:外向、性急、容易着急生气,遇事爱胡思乱想)
家族史:
(家族史或遗传史:家族没有病症遗传)
对何种药物过敏:
无
服用激素史:
治疗口腔溃疡用过意可贴,内含激素;治疗皮炎的药膏含激素(目前使用的药不含激素)
手术史:2012年3月份 宫颈炎手术
以下请详细填写:
一、神色
(一)神:神志清醒
(二)精神:遇事易着急
(三)面色:正常
二、详细问诊病情
1、寒热情况 冬天有些怕冷,容易脚凉
2、发热(正常)
(一)汗出情况
平时不出汗,走动运动额头,鼻子和上身易出汗,手不出汗。
(二)疼痛情况:
1、疼痛的部位:没有特别疼痛的地方,来例假时小腹疼痛厉害,需用热水袋或者吃药止痛。
2、其他:有咽炎,发作时疼痛,用药一到两周症状消失;口腔溃疡;
(三)、饮食、口味情况
1、饮食:食欲一般 ,不挑食,饮食喜温、热,喜欢吃各种蘑菇类和绿色蔬菜
2、口味正常
3、口渴:口渴时喜热饮
4、口感:口粘腻、咽喉干躁明显(尤其是早上醒后口干舌燥)
(四)二便情况
1、大便:大便每天一次 ,正常时大便成形,偶有便秘,大便呈干且硬的一粒粒,大便时肛门灼热,偶有肛裂出血现象,有一个小肉赘。
2、小便:小便无色,晚上睡觉一般情况下不起夜。
(五)睡眠情况:
1、易入睡,但是多梦(梦寐纷纭)
2、晨醒后:早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿,起床后还犯困。
(六)劳逸、情志情况:
1、劳逸:身体偏胖,容易疲劳,头痛。动则气喘(上楼或跑步时)
2、情志:自制力差,遇事冲动、易生气、多愁善感、易胡思乱想。
(七)月经带下情况:
1.月经一般都会提前三到五天,一般前两天经血多且痛经
2.带下:正常
胎产情况(未孕)
(八)舌诊情况
1、舌体:舌体正常,湿润,舌头较长
2、舌质:舌边略有白色。
3:舌苔:舌苔厚,舌前微红,舌后苔白且厚。
(九)脉象:
脉象:曾就诊时医生诊断为脉象正常。
(十)发病规律情况:
1、发病频繁
2、规律情况:无规律。
附:一些对于病情描述的专业词或者脉象描述不太会,只能根据个人情况用白话描述一下,如还需哪些病症描述,请耐心看完后给我留言,万分感谢!
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