关于晚期癌症与慢性病的讨论(二)

民生中医

关于晚期癌症与慢性病的讨论(二)
转移癌不等于肿瘤晚期
2011-07-05 00:00:00  来源：健康报
复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科主任医师 孟志强

　　病例回放
　　患者张大爷今年72岁，2007年被诊断为肝细胞性肝癌并进行了手术治疗。术后第二年发现肿瘤肝内复发伴转移，张大爷心灰意冷，对治疗失去了信心，后在家属的陪同下到我科就医。入院后我们根据患者病情制定了中药健脾理气联合介入、放疗的中西医结合治疗方案。至今该患者病灶稳定，病情得到满意控制，生活质量获得明显改善。目前定期随访复查，门诊中药治疗。
　　恶性肿瘤不同于其他疾病，最显著的生物学特征是侵袭和转移。恶性肿瘤细胞从原发部位被带到远处淋巴结或器官继续生长，形成与原发部位肿瘤相同类型的肿瘤。这个过程称为转移，是多因素多步骤的过程，所形成的肿瘤称为转移瘤或转移癌。
　　转移性癌并不都在癌症的晚期才出现，有时转移灶先被发现，而后才发现原发灶。如首发症状是颈部淋巴结肿大，经进一步检查才发现是鼻咽癌；胃癌患者先发现左锁骨上淋巴结肿大，后经病理证实为淋巴结转移癌。
　　转移癌临床表现与转移部位相关
　　恶性肿瘤发生转移后，其临床表现与转移部位关系密切。肺转移瘤的显著特点是临床症状较轻，约有2/3以上的患者没有症状，1/3的患者也只有轻微的咳嗽、咳血、气短和胸痛。正是这一特点，致使许多患者发生了肺转移却迟迟不知；肝转移瘤可表现为上腹或肝区不适、隐痛、食欲不振、恶心呕吐等；骨转移瘤的首发症状常为病理性骨折，在此之前，可全无自觉症状长达几个月或几年。脑转移瘤的病程短，起病后病情呈进行性加重，如发生肿瘤出血坏死，病情呈突然加重，也可呈卒中样发病。早期仅表现为头痛、视乳头水肿、癫痫等，根据病变部位不同可出现局限性定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、眼震、共济失调等体征。
　　根据肿瘤类型和转移部位选择治疗方法
　　转移性肿瘤该如何正确治疗呢？简单说，治疗方案需根据患者体力状况、肿瘤种类、转移部位进行综合的规范化治疗，不同肿瘤之间存在较大差异。如肠癌发生肝转移，传统的观点认为，结直肠癌肝转移为临床Ⅳ期，已失去治疗的意义。但肠癌肝转移有其自身特点，肠癌的第一个也是最常见的转移灶便是肝脏，同时再出现其他部位转移的相对较少。因此，肠癌肝转移的治疗首选仍是手术切除或者射频，但要严格掌握适应证，全面完善术前检查，不做无效手术，同时可结合化疗、介入、中医药等综合治疗。而乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤发生肝转移后，往往还伴有其他脏器转移。在这种情况下，常采取静脉化疗和中医药治疗作为主要后续治疗方案。
　　过去恶性肿瘤的治疗研究目标是消灭肿瘤。20世纪90年代以来随着对肿瘤的认识不断加深，我们的治疗目标不再是一味强调消灭肿瘤，而是希望达到“带瘤生存”、“与瘤共存”这样一种平衡状态。发生了癌转移，并不是想象中的到了绝望的地步，通过合理的治疗，往往能够达到控制肿瘤、改善生活质量、延长生存期的目的，有些情况下甚至能够获得治愈的疗效。

患了肿瘤 别急着手术
上海市第六人民医院肿瘤科副主任医师 郭跃武
发布日期：2011-07-08　 来源：健康报　


早手术 治疗效果未必好
　　病例1  小萌今年25岁，不幸患上了直肠癌，且已不属早期。医生建议她先进行化疗和放疗，再手术，但家属坚信越早手术越好，执意尽快手术。手术中医生发现，肿瘤已侵犯到患者盆腔的侧后壁，无法完整切除，只能做姑息性的切除并做了结肠造瘘。术后由于伤口愈合缓慢，辅助化疗的时间也一再延迟。术后两个月，患者的肝脏出现了多个转移灶，其全身情况也急转直下。
　　像小萌这样的情况并不少见。由于病人、家属或是医生的原因，在对肿瘤患者进行初次治疗前未能充分评估其全身情况和肿瘤分期，或者未能取得家属理解，而匆忙进行治疗，其结果常常不太理想，甚至一步错，步步错。
　　现有的医学证据表明，如果在手术前进行几个疗程的化疗，并配合放射治疗，局部中晚期的直肠癌病人完全有可能取得良好的疗效。因为术前的化放疗可以大量杀灭肿瘤细胞，尽可能地缩小肿瘤体积，并抑制肿瘤细胞向全身扩散转移，从而使肿瘤分期趋向于早期，即所谓的“降期处理”。经过前期辅助放化疗的患者，肿瘤体积大大缩小，从而有条件实施肿瘤的完整切除，也最大限度地限制了肿瘤的远处转移，可获得最佳疗效。
　　原发癌 有时需要后治疗
　　病例2  王阿姨两年前出现剧烈的背痛，她到医院检查后发现是肺癌合并胸椎转移，已到疾病晚期。此时有医生建议尽快化疗，因为治疗肺癌的药物很多，疗效也不错。但王阿姨的丈夫坚持请肿瘤科专家进行综合评估。分析结果是，原发病灶很小，尚未构成威胁，而胸椎转移灶骨质破坏明显，随时有骨折引起高位截瘫的可能，建议先行胸椎内固定治疗。于是王阿姨被送到了介入治疗科，经过穿刺注射骨水泥，及时将已被肿瘤细胞破坏得只剩空壳的几节胸椎重新填充加固，让脊柱恢复原有的形态和功能。介入治疗的同时医生还对转移灶取了标本进行病理检查，为今后的内科治疗提供了更多依据。紧接着放疗科医生对发生癌转移的胸椎进行了外照射放疗，尽量将转移到胸椎的癌细胞杀灭。然后，肿瘤内科医生再对她进行全身化疗。
　　像王阿姨这样的患者，先进行局部治疗，背痛完全缓解了，支撑全身的脊柱也得到了良好的加固。这样，她就不用再成天躺在床上，而是能像常人一样活动。患者的全身状态好了，就有利于医生对她进行下一步的治疗。治疗后，王阿姨的肺癌病灶基本消失。
　　对肿瘤治疗的认识该转变了
　　时间虽已进入21世纪，但多数病人及家属对肿瘤治疗手段的认识还停留在上世纪八九十年代，即三大常规：手术、化疗、放疗。一旦发现有了肿瘤，他们首先想到的就是尽快手术切除，能够切干净最好，切不干净用放化疗来补充。
　　事实上，近些年来随着医学科技的发展，抗肿瘤治疗的手段、理念都发生了很大变化，新的治疗方法层出不穷，如肿瘤的内分泌治疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗等均已普遍应用于临床，取得了很好的疗效。
　　对一些肿瘤来说，不论分期早晚，已不再需要外科手术治疗。如鼻咽癌，放射治疗已成为主要治疗手段。对于病期较早的病人，单纯放射治疗即可获得肯定的疗效，乃至治愈。中晚期病人则可根据具体情况配合不同疗程的化疗。以往首选手术治疗的颅内肿瘤，现在很多可以通过精确放射治疗来替代。淋巴瘤、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤等，曾作为局部肿瘤治疗，而现在认为都是全身性的疾病，采用静脉化疗可以获得肯定的疗效。前列腺癌已不再追求外科手术的根治，而改为以内分泌治疗为主，绝大多数患者均可获得长期稳定的疗效，只是针对部分内分泌治疗抵抗的病人，可根据病情变化决定是否需要配合化疗和放射治疗。
　　再有，就是针对一些特殊人群，如老年肿瘤患者，在制订临床治疗方案时应该更加慎重，最好先对老人的全身状况进行综合评估，包括行为状态评分、日常活动评分和衰老情况评估等，结合肿瘤的生物学特性、分期，才能制定出个体化的综合治疗方案。
　　需要特别指出的是，老年肿瘤患者多数全身状况较差，对肿瘤治疗的不良反应更多，因此除了以上提到的治疗措施外，还需要配合积极的支持治疗，改善其全身营养状况和身体素质，以获得理想的生活质量和生存期。
　　特别提示
　　初次治疗前一定要评估
　　以往肿瘤的治疗以单学科为主，缺乏综合治疗理念，且各专科的医生之间没有有效的沟通渠道，往往是用尽该专科手段，一条道走到黑，疾病不能控制或明显恶化时才想到转科治疗。近年来随着现代医学科技的发展和临床实践的不断完善，医学专家逐渐认识到恶性肿瘤是一种全身性的疾病，需要多学科参与的综合治疗才能取得最佳疗效。初次治疗前的评估尤其重要，有条件的话应由肿瘤科、外科、放疗科、放射科、病理科和心理咨询等多学科专家参与联合会诊。另外，综合诊疗方案的拟订同样少不了患者和家属的参与，只有这样才能制订出最有利于患者的个体化综合治疗方案，取得最佳疗效。

fanbarsten

国内肿瘤专家的思想没有跟进，还是传统的三把刀：手术、化疗、放疗，病人最后悲惨死去他们也没错啊。

一品堂主

呵呵！西医就那“四大金刚”、“三大法宝”，别的没招了！！！