刘氏经方临床习练实录 （三）

周利林

2011年7月4日     潘*龙   男     8岁

  反复发热五天。
  患儿五天前不明原因出现发热（T：40度肛），于当晚在本地诊所，肌注药物后出大汗热退。次日傍
晚又复发热，复又肌注谋药后大汗热退，第二天一早到本诊所诊治。血尿常规无明显异常，心肺听诊（—），
咽略红；因拒服中药，就按“上感”给予阿莫西林和炎琥宁静滴，并同时口服布洛芬混液退热。然每日
退热药作用过后必重新发热，如此重复三天，毫无寸功。又复查血尿无异，遂动员其服中药。现下患儿：
主症仍为发热，体温一般在39——40度之间，面色略显苍白，精神可，无烦躁，无四未冷，热时有畏寒
感，且身灼热无汗，服退热药后汗出较多而暂退，无呕，口不苦略干，大便正，少便黄；热时头痛，略咳，
咽偏红，舌尖红，苔薄黄而润，脉滑有力。
六纲：太阳阳明合病
五证：烦
方：桂枝二越婢一汤，按《类编补遗》（P：279）原方量，煎分二服。
今日复诊时，家人言：昨晚服中药后汗出未再发热。

青附子

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楼主不错，看来已经入经了，哈哈哈
我等不及。
有一问，本案中    “烦”   看不出来，
请示意，谢过了。

伯阳

好，学习了。

宁一者

学习了，过几日再来看看。

经方者

好，学习

dybys

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病案里面色略显苍白，精神可，无烦躁，怎么五证还是烦，看不懂

一品堂主

愚以为，本案乃太阳病之伤寒中风并病，宜桂枝二麻黄一汤，楼主说：“当晚在本地诊所肌注药物后出大汗热退，次日傍晚又复发热，复又肌注谋药后大汗热退。。。。。。第二天一早到本诊所诊治，然每日退热药作用过后必重新发热，如此重复三天，毫无寸功。”刘师在《类编补遗》（P：279）第四行说：“病还在表，大汗出不解，是发汗不得法，要微似汗嘛，你给大汗淋漓了，能解吗（本案大汗数次）？还好，没伤津液（本案输液有3天吧！），病还在表。。。。。。”刘师在第21行又说：“汗出必解，这句要注意，还是要微似汗，不可大汗淋漓。”本堂主反复看条文，认为本案“小便黄，咽偏红，舌尖红，苔薄黄而润，脉滑有力”未见明显的阳明里热之“烦”（应去石膏），当解表，微汗而愈。一家之言，敬请批评指正！

勤学

试着分析一下
看病案患儿原本应为太阳伤寒，因过汗病反不解，屡次三番后，邪入阳明，郁而化热，加之输液，水热互结于里，属表寒里热，太阳阳明合病。患儿反复发汗，津液已伤，不可再强行发汗，应“微汗解表，兼清里热水饮”，方子选桂枝二麻黄一汤为稳妥之计，若加一味杏仁似乎更好（含麻杏甘石汤）。患儿没有太阳中风表现。

jfsj

这个桂枝二越婢一汤用的明显不对。可他怎么就显效了呢？正如宁一者所说，过几日再来看看吧

青附子

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你要讲讲为什么？
我感觉用的很对证，太阳病发过汗，表征仍在，热多寒少，有点传阳明。

jfsj

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汗，很明显了，这还用讲么？师父书上讲的细致入微。
太阳阳明合病不错，但方子我是不赞同。恕我直言！

周利林

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愿闻其详，望兄台详论以明理！

蒲公英LMC

我发表一下，此方应该有效，热多寒少，---太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

周利林

先谢谢楼上各位的真诚而精彩的点评！本案初诊时，太阳伤寒的诊断应该成立，然反复发汗而不解，伤津而有入阳明之势，输液在补充一部分津液的同时，一部分成饮与阳明初起之热互结阻与肌表，因此选桂枝二越婢一汤，桂枝汤解表，越婢汤解在表的阳明水热。
“烦”是一个五证病机，火热之像，症状上我认为不见得非要有烦之症出现。
“应“微汗解表，兼清里热水饮”，方子选桂枝二麻黄一汤为稳妥之计，若加一味杏仁似乎更好（含麻杏甘石汤）。”     桂枝二麻黄一汤应无“兼清里热水饮”之功，且有杏仁啊！

周利林

哦！顺便说一下，电话随访病情稳定。
各抒已见才能共同进步！

jfsj

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
现诊，脉滑而有力。说明此有阳。津液没伤到那个地步。可发汗。

我认为太阳阳明是对的。他的那个“烦”也是有的。

治小儿变蒸中挟时行温病，或非变蒸时而得时行者，黑散方。（千金）
    黑散
    麻黄  杏仁（各半两）  大黄（六铢）
    上三味，先捣麻黄大黄为散，别研杏仁如脂，乃细细纳散又捣，令调和纳密器中。一月儿服小豆大一枚，以乳汁和服，抱令得汗，汗出温粉粉之，勿使见风。百日儿服如枣核，以儿大小量之。
    治疗外感病的。时行温病，就是指的外感病，不单纯指的温病，也包括伤寒。对治的是太阳阳明病。解表降逆气，发汗定喘止咳。同时用微量大黄，消里面的食积，开胃进食。大黄微用，有调中之妙。

周利林

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好！
临床上常有无汗而恶寒不明显的病人，总觉定性为太阳伤寒有点证据不足，又找不出别的系属关系，没注意“时行温病”经方中也有此提法，理论上有了依据就好了！

张景xp

大家辩论的好，注意随访后面几天的情况。

无所执着

经云：汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
恩师云：“变通：不汗出而喘，有大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
                              汗出而喘，有大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
患儿：热时有畏寒感，且身灼热无汗，热时头痛，略咳（视作喘），舌尖红，苔薄黄而  润，脉滑有力。
辨证：太阳阳明合病
处方：麻杏甘石汤

青附子

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学兄好，
讨论问题理应直言，否则我等不能明白。
汗，很明显了，这还用讲么？师父书上讲的细致入微。
此处汗是很明显，但非阳明之汗，我感觉也非太阳中风之汗，是解表药过用而汗。
伤寒发汗后，津液已伤，不能大汗了，要微汗，故用桂枝汤， 表征仍有，要传阳明，热多寒少，要用楼主方