紹奇談醫（十一）

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紹奇談醫（十一） 何紹奇 /香港  
                                                             大柴胡湯

小柴胡湯又有“三禁湯”之名，正虛邪實，所以禁汗、禁吐、禁下，只有扶正達邪一途也。而小柴胡湯證如又兼“嘔不止，心下急，鬱鬱微煩”，為少陽陽明並病，或“發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐下利”，為少陽陽明合病，其治均當兼少陽陽明，因而又有大柴胡湯之設。

大柴胡湯即小柴胡湯去人參、甘草，是因為邪實當前，不欲其“實”實。但也不欲其緩﹕加枳實，與柴胡相配，則一降一升，加上芍藥，則隱括一個四逆散(去甘草)在內，流通氣機，而止脘腹之痛。大黃與枳實芍藥同用，又隱括半個小承氣湯(無厚樸)，意在瀉陽明熱結。至於仍然保留薑棗者，還是心存一個“和”字，意在保護脾胃，在一定程度上減輕攻邪藥對機體的傷害，因為病兼少陽，與純是陽明裏實者不盡相同。

《金匱要略‧腹滿寒疝存食病篇》亦載大柴胡湯證﹕“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。細與《傷寒論》條文對照，可知大柴胡湯證不必非是由太陽而少陽陽明，也可以是雜病獨立的病證。心下者，心之下也，不僅包括胃，也包括肝膽和胰，按之滿痛是點明的主證，其它尚有發熱口燥、惡心、嘔吐、尿赤、大便乾結，或黃疸、胸脅滿痛，舌必紅，苔必黃，脈必沉實滑數。《金匱》在此講的腹滿，實指今天的所說急腹症的一個症狀而非一般肚腹脹滿。近數十年來用大柴胡湯治療急性膽囊炎、膽石症、急性胰腺炎、胃及十二指腸穿孔、肝炎、屢見報道，天津南開醫院的清胰湯(柴胡、芍藥、黃芩、胡黃連、木香、延胡索、大黃、芒硝)，複方大柴胡湯(柴胡、白芍、黃芩、枳實、木香、延胡索、大黃、金錢草)，也都是大柴胡湯的加減方。不過需要指出，在急腹症的治療中，因邪實是主要矛盾，故藥量宜大，如柴胡常用至30克，黃芩15克，大黃30~40克，白芍25克，枳實(或枳殼)15~20克，使藥能勝病，邪去而元氣自復。

我在荷蘭工作時，僑領董世敏之妻妹，膽石症術後發生膽汁性腹膜炎，住萊頓大學醫學院。高熱，全腹脹滿疼痛，手不可近，不大便，荷蘭醫生除補液、用抗生素外，又在腹部打孔用生理鹽水沖洗，(沖出物如綠色苔蘚狀)，其症不減，已三日，我用大劑大柴胡湯加減共四帖，得暢便(日3-5次)後，熱退，脹滿疼痛皆癒。此為我在國外工作時所遇到的最危重的病例，可證大柴胡湯用之對證，確有良效。誠如姜春華老師說﹕膽、胰及胃十二指腸穿孔等危重病，用大柴胡湯，使大部分病人免卻手術之苦，實為中醫對世界醫學的一大貢獻。

                                                         竹葉石膏湯

仲景云：傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。

傷寒解後，當是指汗、下之後，熱之所過，氣陰必傷，故虛羸而少氣；胃氣傷故氣逆欲吐，原文未言是否還有餘熱，以方測證，石膏用量與白虎湯同，則餘熱未盡之表現如發熱、煩渴乃意料中事也。

剖析此方，實際上是白虎湯與麥門冬湯二方的合方。用白虎而易知母為竹葉，說明熱勢已減，而麥門冬湯的人參、麥冬、炙甘草、粳米，益氣養陰，和胃安中，佐以半夏降逆止嘔。故《醫宗金鑒》說：“以大寒之劑，易為清補之方”，即是說白虎與麥門冬湯相合的效力。熱病後期，此證頗為多見，用之亦屢有效應。

不過，以我粗淺的經驗，此方也用於病邪不為汗衰，發熱、汗出、面赤、氣粗、煩渴、脈滑數促急，肺胃熱盛而氣陰兩傷者，恐怕不是“餘熱未盡”，“爐煙已熄，灰中有火”所可解釋的。三十多年前，張某之女3歲，患肺炎，在當地治療一周，用過多種抗生素而熱不退。乃來我工作的碧口電站醫院就醫，又數日輪番使用抗生素，熱仍不退。張某已經絕望，含着淚要我用中藥，說是死馬當活馬醫。我見患兒昏睡，發熱汗出，喘息不已，煩躁口渴，面赤氣粗，胸高痰喘，脈疾數(一分鐘160次)，舌紅而乾，明顯是熱熾陰傷，擬瀉火養陰，用紅人參3克、麥冬12克、法半夏6克、炙甘草3克、石膏30克、竹葉6克、粳米10克、桑白皮10克、全瓜蔞10克、黃芩6克、魚腥草15克、鮮蘆根30克，一劑熱退，三劑而諸恙俱平，乃高高興興返川。近年還有在安貞醫院兒科會診的朱姓小兒一案，與此案酷似，可見這一粗淺經驗，尚經得起重複。

或問﹕麻杏石甘湯為肺炎的有效方劑，為何捨而不用？我認為在此之前，若用麻杏石甘湯或可有效，病至氣陰兩傷，脈來疾數，故麻黃不可用也。或問紅人參之用，是否太過？人參甘溫，不怕“肺熱還傷肺”乎？不知人參與大劑量麥冬、石膏相配，復陰最速，卻無熱燥之弊。或問：黃連、半夏、瓜蔞相伍，即小陷胸湯，用於熱痰固佳，何以改用黃芩？何不用小陷胸原方再加黃芩？蓋因黃芩以清瀉肺熱見長，既然陰傷，苦寒當盡量少用或不用，所以只取黃芩一味，獨清肺熱也。

                                                              烏梅丸

我曾在農村工作十多年。由於當時農村衛生條件和衛生習慣的關係，蛔蟲病感染率頗高，膽道蛔蟲亦很常見。烏梅丸便是常用有效之方。

我開始用烏梅丸，是用原方，一味不敢少。後來有一次，我的學生取藥後，病家都走了，才發現另包的附子忘了包進去，我叫他趕快去追，卻沒追上，因為家裏有人疼痛號叫，所以那人走得很快。過了兩天，我去看病人，知其服藥後當天就不痛了。後來閱歷漸多，才明白烏梅丸也是可以而且應該加減的。烏梅、川椒是方中主藥，如非寒熱錯雜，虛實兼見，可視寒熱虛實而用，寒用桂枝(或肉桂)、附子、乾薑、細辛(或用吳茱萸、生薑)；熱用黃連、黃柏(或用苦楝根皮、大黃，有助於殺蟲、排蟲)；虛用人參(黨參或泡參代)、當歸(或用白朮、甘草)、枳實、白芍、木香也可酌用。張璐就有椒梅丸，僅用烏梅、川椒、黃連；俞根初連梅安蛔湯用烏梅、川椒、黃柏、胡黃連、檳榔、雷丸，都可稱作苦辛酸法，用於肝胃熱熾，脘痛煩躁，饑不欲食，食即吐蛔，舌紅、苔黃、煩渴而四肢逆冷之蛔厥。此厥非是陽虛，而是由疼痛引起。蛔蟲靜伏，則痛止厥回。此際若照搬原方，附、薑、桂則無異火上加油了。而寒證則表現為舌淡，不渴或渴不思飲、嘔吐清水、大便稀溏、四肢厥冷之蛔厥，則椒梅理中湯證也，黃連、黃柏等苦寒藥當視為禁例。無明顯虛象者，更不必用人參、當歸。多年來如此應用，大感有左右逢源之感焉。非韙仲景，隨證加減，臨病制方，本仲景書之教也。

原方烏梅用苦酒製，苦酒即酸醋。因此，膽蛔、腸蛔引起的腹痛，如倉卒之間，配不到藥，飲酸醋一杯，也能止痛。後來見有人用阿司匹林止膽蛔疼痛，西藥中用，蓋取其味酸也，(昔人有蛔蟲“遇酸則伏”之說)。蛔蟲性腸梗阻，也時有所見。猶記60年代中期，有王姓小女孩來診，腹部有九個小孩拳頭大小的包塊，嘔吐不食，疼痛時發，發則號叫，聲震屋瓦，而家貧無力送其到醫院手術。我想起當時《中級醫刊》用豆油治療蛔蟲性腸梗阻的報道，遂用菜籽油四兩，燒開，放花椒三十粒，待溫，一勺勺餵之，約二、三小時後，疼止，次晨排出蛔蟲157條而癒，以後曾用過多例均效。

烏梅丸亦主“久痢”，因為慢性腸炎、慢性痢疾多寒熱虛實夾雜，所以很是合拍，多年來用此方加減有效。至於《千金方》、《必效方》的同名方烏梅丸，只用烏梅、黃連二味，用於暴痢(急性痢疾)，取義又自不同了。