名家治疗痰瘀互结型冠心病经验 ZT

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名家治疗痰瘀互结型冠心病经验

□ 刘建材  湖南中医药大学

　　痰瘀互结型冠心病是冠心病中的一种证型，是一种本虚标实证，属于中医“厥心痛”、“真心痛”和“胸痹”的范畴。本虚为气虚，胸阳不振，标实为寒凝、气滞、痰浊、瘀血等，以瘀血和痰瘀互结最为常见。
　　古代医家对痰瘀在发病中的内在联系有所阐述。唐容川《血证论》有云：“血积既久，也能化为痰水。”朱丹溪曰：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”关幼波老中医也指出：“痰与血同属阴，易于交结凝结，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结。”痰浊之生，可由各种原因致津液涩滞停而不去。其次多进膏粱厚味，嗜食油腻醇酒，损伤脾胃，运化失健，水液不归正化，变生痰浊，或素体阳虚，水湿不运，聚而成痰。痰浊既生，影响气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停。由此可见，或痰生于先，影响气机，病殃及血，血行滞瘀；或血瘀为先，变生痰浊，两者终致痰交瘀结，兼夹为患。痰凝瘀结使病情错综复杂，难以痊愈。但溯其根源，皆因于气虚，气虚不运则血脉滞瘀，痰浊内生。
　　痰瘀互结证是冠心病的常见证候，其主要病理因素是痰瘀互结，阻滞心脉。由此化痰祛瘀同治法是治疗冠心病的常用法则。临床实践也证明，痰瘀同治法是治疗冠心病痰瘀互结证的有效方法，发作期运用此法能使标实之证迅速缓解；缓解期寓通于补，祛邪以扶正。由于临床上病机错综复杂，各位名家在长期的临床实践中又有各自的独到之处。
　　中医界泰斗邓铁涛教授认为痰瘀互结型冠心病是本虚标实证。正虚（心气虚，心阳虚）是本病的病因，痰瘀是继发因素。因而邓老提出：“痰瘀相关论”。此外，邓老还认为，气滞可致血瘀，气虚亦可致瘀，在治疗上强调益气行血，健脾益气，健脾化痰，即寓通治痰瘀于益气之中。邓老治疗此证善用温胆汤加减。基本方：法半夏9g，竹茹9g，茯苓12g，丹参12g，橘红4.5g，枳壳4.5g，甘草4.5g，党参15g。方中用党参补气扶正，丹参活血化瘀。温胆汤除痰利气，条达气机。邓老用该方时，喜用橘红易陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹，意在除烦宁心，降逆消痞；枳壳易枳实，宽中又防枳实破气伤正，因为本病是本虚标实证，通阳并非久宜，故加党参益气固本。邓老经验党参用量以１５～１８g，为宜，多用反致壅滞，不利豁痰通瘀；气虚明显酌加黄芪或五龙爪；心痛则合失笑散或三七末冲服；脾气虚弱合四君子汤，兼阴虚合生脉散，兼高血压加草决明、珍珠母，兼高血脂症加山楂、何首乌、麦芽。
　　曹洪欣教授运用痰瘀同治法治疗冠心病颇有心得。1.痰瘀同治，重在温阳。在痰瘀互结型冠心病“本虚标实”的病机中，本虚主要是心阳虚。根据“治病必求于本”的治疗原则，曹洪欣教授提出温阳益心法是治疗冠心病的基本原则。曹洪欣教授认为冠心病的缓解期重在温补心阳，从根本上治疗，有利于心脏自身功能的恢复，并且温阳有助于活血化痰。治疗可在栝楼、薤白、半夏、赤芍、川芎组成的基本方上加桂枝、黄芪、人参等以温阳益气。此外，心阳不足，失于温煦，寒自内生，血寒而凝，不通则痛。从而进一步加重痰瘀互结。症见胸闷胸痛，感寒甚或遇寒而发病，心悸气短面色苍白，四肢厥冷，舌淡暗，苔白，脉弱。治疗在前方的基础上加仙茅、干姜、肉桂等药物，以加强温中散寒之效。2.痰瘀同治，时佐清热。痰瘀之邪互结致病常常病情缠绵，经久不愈。痰瘀之邪在体内郁结曰久化热，热邪又会灼津成痰。痰热互结而致瘀，加重痰瘀阻滞。因此临床上患者可见心中灼热、胀痛，苔黄或黄腻，脉弦滑或滑数等症状。此外，温阳活血化瘀药物如薤白、半夏、桂枝等多为温燥之品，久用伤阴。因此治疗时常在基础方上加黄连、竹茹、知母、麦冬等清热化痰或滋阴清热的药物，一是防痰瘀曰久化热。一是佐制温燥的药物，以防曰久伤阴。3.痰瘀同治，宜先调气。人体气机，贵乎流通畅达，气行则津液布达，气滞则津液停滞而生痰。另一方面，血随气而动，气有郁滞，血亦随之停积而为瘀血是以气滞为患，一则津液成痰，一则血滞成瘀而致痰瘀互结。朱丹溪说：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺。”因此，运用活血化瘀法也要结合补气行气。治疗中在活血化瘀基本方的基础上加枳实、厚朴、郁金、柴胡等以疏肝理气，是气机通畅而痰瘀之邪自消。
　　王晓峰教授通过多年的临床实践探索，体会到冠心病心绞痛的发生当重视痰瘀互结问题。王晓峰教授在临床中将痰瘀同治法贯彻始终，以自拟的心痛宁为基本方进行治疗，获得良好效果。
　　辨正分型：１.痰瘀交阻，血瘀偏重型：症见胸部刺痛，痛处不移，发作较剧烈而频繁，舌黯，脉沉涩或结代。２.痰瘀交阻，痰湿偏重型：症见胸闷如窒而痛，气喘，形体肥胖舌淡暗，苔厚腻，脉弦滑或濡。３.痰瘀交阻，痰热偏重型：症见闷痛心烦，口苦，舌黯红，苔黄腻，脉弦或弦数结代。４.痰瘀交阻，久致气虚型：症见胸闷隐痛，时作时止，倦怠懒言，面色少华，舌淡或黯淡，苔薄白，脉细弱无力或结代。
　　治疗方法：心痛宁方的组成：当归15g，丹参15g，红花10g，川芎10g，栝楼15g，薤白10g，檀香5g，厚朴10g，桔梗10g。方中当归丹参活血和血，行气止痛；檀香散寒理气；栝楼、薤白利气化痰，散结宽胸，温通心阳；合以厚朴、桔梗辛开苦降。诸药相合，可使瘀去痰消，脉络通畅，疼痛自止。随证加减：血瘀偏重者加蒲黄、五灵脂、乳香、延胡索等祛瘀止痛之品；痰湿较重者，加法半夏、石菖蒲、远志等；痰热偏重者，原方加大栝楼用量，并加炒山栀、郁金、竹茹等清热化痰之品。当疼痛缓解后，注意适当加扶正之品，气阳虚衰者加黄芪、桂枝、党参、黄精、炒白术、茯苓等；阴血虚者，方中去川芎、厚朴，加生地、玄参、麦冬、五味子、赤芍等。
　　根据名家经验，痰瘀互结型冠心病“本虚标实”的特点必须了然于心，抓住其气虚之本，痰瘀互结之标，再根据“治病必求于本”的原则，在治疗中宣痹豁痰、活血祛瘀的同时，加以益气行气之品，以补为主，以补为通，通补兼施，标本兼顾，以奏益气活血豁痰之功，从而药到病除。