从心肝论治冠心病心得

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标题: 从心肝论治冠心病心得

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作者: weixian    时间: 2007-3-10 10:11     标题: 从心肝论治冠心病心得

□ 张明雪   辽宁中医药大学附属医院

　　张明雪，1962年2月生。博士，中、西医学两站博士后，辽宁中医药大学附属医院中西医结合心血管科教授，博士生导师。师从曹洪欣教授，擅长中西医结合治疗心脑血管等循环系统疾病。获2005年度中华中医药学会科学技术一等奖和2006年度国家科技进步二等奖各1项。主编教育部“十一五”规划本科教材《中西医学比较概论》。辽宁中医药大学名师、科技拔尖人才、优秀中青年骨干教师。现主持部省级项目3项，专著1部，担任主编2部，副主编2部，参编教材4部，发表论文56篇。

　　冠心病是多种原因引起的冠状动脉粥样硬化所致心肌供血不足的疾病，属中医“胸痹”、“真心痛”等范畴。胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者胸痛，甚者心痛彻背，背痛彻心。如《素问》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”其病因病机责之于“本虚标实”，本虚者，因年迈体衰，秉赋不足，情志所伤，劳逸失调引起心之阴阳气血不足。虽病位在心，但通过临床实践发现其发生与肝有密切关系。因为心与肝不仅在经络上相互衔接，在五脏间也相互关联：肝主疏泄，肝疏泄有序，则心平气和，反之则气郁血滞，心络痹阻引发胸痹。肝藏血与心主血脉功能相辅相成，肝藏血功能失常，心血亦损，血脉瘀阻引发胸痹。从五行关系传变看，肝病及心，即母病及子，心病及肝,即子病及母。可初步认为,“肝为起病之源，心为传病之所”。标实者，情志刺激，膏粱厚味，寒邪引起气滞，血瘀、痰阻、寒凝阻塞心脉而致，其中情志失调居首，根据临床常见心肝虚衰、易伤七情这一病理特点，从心肝论治冠心病，认为肝郁血虚，心神失养是关键病机所在。长期肝郁气滞致痰阻也尤为重要，如《金匮要略》“阳微阴弦即胸痹而痛”。“阳微”指上焦阳虚，胸阳不振，“阴弦”指阴邪盛，痰浊水饮内停。通过临床观察发现，心虚为本，痰浊与气郁、血瘀交互为患，是冠心病的病机特点。
　　对于治法，宜通阳化浊，豁痰开结，行气解郁。如《灵枢·五味》曰:“心痛宜食薤”，是对芳香温通法的记载。《金匮要略》创制通阳化痰方药，如瓜蒌薤白半夏汤。用瓜蒌甘寒滑利，功专清肺化痰、利气散结，开胸间胃肠之痰热，荡涤胸中垢腻，消痰下气，舒肝郁清热，导痰润燥，治胸痹；薤白辛温通畅滑利、通阳散结、辛开行滞、苦泄痰浊，使上、中、下寒滞得消，二药相配，尽开泄宣痹之事，善治阴寒凝结，行胸阳痹结，为治疗寒痰阻滞，胸阳不振之胸痹要药；半夏燥湿化痰，降逆止呕，清痞散结，主祛痰积痹滞，对于由于脾运失健，湿痰阻脉，气滞血瘀，胸阳失展之胸痹，有良效；诸药合用，展气宣痹，通阳泄浊，以治痰浊闭阻、胸阳失展之证。行气解郁之越鞠丸，最早见于《丹溪心法》，治气血痰火湿食引起的诸郁,而气郁为总。其中川芎活血祛瘀,为血中之气药,辛温走窍，走而不守，使血脉通畅，肝有所藏，心有所养，治血郁。香附疏肝理气，为气病之总司，用为主药，实为求本之法。两药合用，强化行气之效。苍术苦温燥湿健脾，以除湿郁。栀子苦寒，能清泄三焦之火及气、血分之热，用治火郁最为合拍。神曲消食导滞，消食郁。全方使气郁消、湿郁解，痰郁除，行气而不破气，活血而不破血，燥湿而不渗利，清热而苦寒不甚，消食而力量不猛。两方加味合用，从心肝论治冠心病，可谓组方轻巧，侧重有序，效专力宏。
　　病案举例：邢某，男，63岁。2005年4月19曰初诊。反复阵发性胸闷而痛10年，加重1周。患者反复阵发性胸闷而痛，曾多次到医院诊治，每因情绪、劳累而发，经治疗可暂缓，但症状逐年加重，1周前因情志不畅而胸闷痛，自觉胸闷如窒、胸痛，时气短，口黏乏味，体重身倦，脘腹胀满，食少纳呆，形体肥胖，舌胖齿痕，质紫暗，苔白腻，脉弦滑。心电图示冠状动脉供血不足。辨证为胸痹（痰浊壅塞，气滞血瘀）；治以通阳化浊，豁痰开结，行气解郁。药用瓜蒌15g，薤白15g，半夏15g，苍术15g，香附15g，川芎15g，神曲15g，栀子15g，枳实15g，柴胡15g，赤芍20g，茯苓15g，甘草10g。7剂，每曰1剂，水煎，分早中晚三次温服。
　　二诊：病人服药后，胸闷、胸痛，体重身倦明显减轻，仍脘胀纳呆，舌暗，苔白，脉弦滑。上方加川楝子15g，焦三仙各15g，7剂。
　　三诊：胸闷胸痛基本消失，舌红，苔薄白，脉缓。食欲渐增，诸症基本好转。为巩固疗效，同二诊处方，10剂。嘱其减体重，移情易性，随访年余，状态稳定，未复发。
　　本证肝气郁则血郁，痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒而痛；气机痹阻不畅，故气短，脘胀；痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重；肝郁克脾，脾失健运，故见饮食不消。舌胖有齿痕，舌苔白厚浊腻，脉弦滑，均为痰浊遏阻之证。舌紫暗,为瘀血象。瓜蒌薤白半夏汤合越鞠丸奏行气解郁，通阳泄浊，豁痰开窍之功，加味枳实泄浊降逆；丹参活血通络；焦山楂消食化瘀化积，柴胡、川楝子疏肝行气；甘草调和诸药。此方具有“通心阳、泄浊阴、开胸痹、豁痰，散结气，行气解郁”之用，使心阳振，阴寒散。故针对冠心病痰气痹阻心脉证，通阳行气以治其本，散结豁痰化瘀以治其标。
　　临床针对气郁痰浊型冠心病，治疗以瓜蒌薤白半夏汤合越鞠丸为基本方，之所以奏效，正如《杂病广要》云:“有因怒气伤肝,有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁见，思想无穷，则心神耗散而心君不宁，此其所以有从肝胆出治也。”肝的功能失常，多导致情志异常，曰久则气滞、痰浊、血瘀、阳虚等变证百出，故临证遣方用药常施以疏肝理气，通阳泄浊，豁痰开窍，行气解郁之法。