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痹证案
高某 男 61岁 已退休
2007年1月23日来诊
右侧膝关节内侧疼痛1年余,跛行,难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和,近两天鼻塞流涕,有口疮,大便可。
面红,舌有裂纹,边有齿痕。苔白,脉细弦。
既往有高血压病多年,服西药不规则,有饮酒嗜好。
辨证论治:
无热而关节痛,为表阴证;
患者病程长,又见口中和,为里阴证;
辨证为少阴太阴合病,
治疗上以桂枝芍药知母汤加减。
麻黄10g 桂枝10g 知母10g 苍术15g 茯苓12g 防风己各10g 炙甘草6g 川附子10g 大枣4枚 秦艽10g 仙灵脾10g +大功劳叶12g 生姜12g 七剂
问:六经辨证为少阴痹证,为何不用麻黄附子细辛汤?
答:经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经,再辨方证。辨方证一来要读仲景书,二来靠老师传授,三来是临床中摸索,逐渐积累经验。所以说,辨六经较易而辨具体的方证较难。
桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病,但具体方证不同,这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。
问:-诊时患者疼痛较严重,为何不加止痛药?
答:中药中没有所谓的止痛药,都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理,是起不到止痛效果的。
问:像元胡丶乳香不是止痛药吗?
答:是通过活血祛瘀而起作用,有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于-侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解,可适当加活血药。
问:仙灵脾在此是什么作用,是补肾吗?
答:太阴药,也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。
2007年2月6日二诊
汗出后鼻塞流涕止,右膝关节痛减,口干,大便可,苔白脉细弦
问:二诊见口干,是否合并阳明证?
答:不是阳明病。这是汗出而津液更伤了,呈外邪内饮,津不上承之证,应从太阴论诒。(按:从三诊可看出,去掉麻黄发汗药,增加附子用量,口干反而减轻了。)
老师:六经辨证属少阴太阴合病,汗出表邪减而津亏,应去麻黄,治疗上改为桂枝加附子汤加减。
桂枝10g 苍术15g 炙甘草6g 川附子12g 大枣4枚 生姜12g 白芍10g 茯苓12g 防风己各10g 秦艽10g 仙灵脾12g 七剂
2007年3月13日三诊
鼻不塞,流涕止,右膝关节痛己基本消失,由坐位站起己不困难,行走利索了,现遗右足跟疼痛,口不干了,口疮消失,大便可,苔白,脉细弦
方证同上,仍予上方,增川附子为15g 七剂继进
问:一诊用药己取效,俗话说千方易得,一效难求。是否应效不更方,仍用原方?
答:一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型:一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而无汗者,一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗,表更虚,故转属笫二种方证,即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好转,仍有足跟疼痛,寒湿仍在,因继祛寒湿,予前方加减。
问:观方中用附子,不先煎,为何?
答:北京地区用附子出事的,多是药不对证,煎服不合理,用量都是30g以上的,一般我用川附子15g以内的,都不先煎,但煎前要用水泡1小时。
按:本例为慢性老年性关节炎,中医为痹证患者。因初表证明显辨为少阴太阴合病,而证属桂枝芍药知母汤加味方证,服药后汗出,表证减而津伤,故二诊去麻黄,三诊关节痛止而有足跟痛,故乃以上法而加重祛寒湿治疗。老年痹证宿疾,以14剂中药取得显效,这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。
胁痛案
左某 女 75岁 退休
2007年3月7日来诊
左胁下痛发作连背2天,伴见短气、心下满,嗳气、时吞酸,口干甚、口苦,平日需吃芦荟以通便。
舌暗,苔白腻中剥,脉细弦
既往有冠心病史30年及胃溃疡病史
辨证论治
左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证;
心下满,吞酸,苔白腻为饮逆;
舌暗、病久见胁痛为瘀血;
问:患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便,是否合并阳明病?
答:也有可能,但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大,不明朗,先观察。
治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。
此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。
柴胡12g 黄芩10g 清半夏15g 党参10g 枳实10g 陈皮30g 生姜12g 大枣4枚 桂枝10g 茯苓10g 白芍10 桃仁10g 红花10g 炙甘草6g 七剂
2007年3月13日二诊
胁下痛发作明显减少,程度亦轻,短气、嗳气、时吞酸,舌暗淡、苔少,仍口干苦,大便日一行,不需再吃芦荟以通便。
此饮瘀去而里津虚亦显
上方加白术18g 七剂,药后胁痛消失而有吞酸,继续调理。
师生问答
1、问:患者苔白腻,但有微黄,为何不写苔黄腻?
答:此苔基本是白的,但上面浮有一层黄,可以认为是白腻浮黄,对辨证意义不大。
2、问:用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花,它与桃核承气汤有何区别?
答:沒什么深意,丹皮凉而红花微温而矣,虑其里有虚。后方所主之瘀实证比前方更甚。
3、问:二诊大便已通,何以仍用白术生津通便?
答:二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干,且患者常有大便不畅,此属里虚津亏,予白术以生津利饮
4、问:如果知患者素里亏,此次虽沒什么症状,能否先加补药,如参麦饮?
答:这不行,违背经方辨证原则。方证是相对,现有是证则用是药是方,无则不可。
按:此患者为不典型心绞痛,末服西药,只二诊便将病情控制。非一般所谓中西结合,尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。辨证是中医之魂。
鼻渊、咳嗽、遗精案
李某 男 26岁
2006年11日13日来诊:鼻塞、涕黄,咳吐黄痰,咽痛1周,纳差,大便干,2——3日一行,胸胁苦满,眠差早醒。婚后一年来早泄,一周遗精二次。
舌薄黄,脉细弦
既往有青霉素过敏史
辨证论治
鼻塞、流涕为太阳病;
涕黄,咳吐黄痰,咽痛,大便干为阳明病;
纳差,胸胁苦满,眠差早醒为少阳病。
虽有早泄、遗精等内在虚损症,但内外合病,里不急则先解表再治里,此为定法。
予麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。
麻黄10g 杏仁10g 炙甘草6g 生石膏45g 柴胡12g 黄芩10g清半夏15g 大枣4枚 生姜12g桔梗10g 党参10g 白术15g 茯苓12g 七剂
问:仲景书中似乎未见有麻黄剂、柴胡剂合用之例?
答:对。但仲景书是为百病立法,示人以规矩而非巨细无遗,只要你掌握其精神,有是症则用是药,灵活辨证用药则可用于百病。
问:此处用白术、茯苓何意?
答:此案中一诊虽阳症突出,但有内在虚损,所以便干考虑为里津不足。白术茯苓以生津利饮则津回而大便通,《金匮要略》之白术附子汤是个例子。
2006年11日20日二诊
咽痛已,胸胁苦满减,仍早醒,鼻塞涕黄,大便二日一行,
苔白,脉弦细
仍有鼻塞、涕黄加强清热排脓之药
上方加桂枝10g 生苡仁18g 败酱草18g 七剂
问:用生苡仁、败酱草排脓是否从薏苡附子败酱汤出?
答:对,是出于薏苡附子败酱汤,原方为阳明太阴合病之方,此处去附子而为阳明方。仲景方虽只二百多方,但神而明之,可化生无穷。
2006年12日12日三诊
鼻塞、涕黄,咳吐黄痰,咽痛,胸胁苦满已缓解,大便干2日一行,眠差,唇舌糜烂疼痛,一周遗精二次。
苔白根腻,脉弦细
大便干2日一行,眠差,唇舌糜烂疼痛为实热;遗精为虚寒;
证属寒热错杂之厥阴病,甘草泻心汤加味。
炙甘草12g 黄芩10g 黄连6g 清半夏15g 党参10g 干姜6g 大枣4枚 白术15g 生龙牡各15g 白薇12g 远志10g 石菖蒲10g 枣仁15g 七剂
问:失精家仲景有明示:用桂枝加龙牡汤,何以用甘草泻心汤加味亦有此捷效?
答:失精家用桂枝加龙牡汤是为正治,临床也确实本方多用。但不能死执一方,因为临床变数很多,如果辨为厥阴病,而用桂枝加龙牡汤,则为误治。现在很多人名为辨证,其实是依据西医病名而开药,如此,则离中医辨证施治精神远矣。
2006年12月19日四诊
唇舌糜烂疼痛已,一周来未遗精,大便一日一行。因仍有眠差、右少腹不适,续继调理。
2个月后遇之,诉后来未再遗精。
按:此案治疗顺序遵循先表后里,符合仲景大法。麻黄剂、柴胡剂合用对此例效果显著,说明用经方要理解仲景原意方能灵活加减变化,而不可死于句下。薏苡附子败酱汤原为阳明太阴合病之方,此处去附子而为阳明方,亦可看出冯老运用经方之灵活。
不明高热案(中日友好医院风湿免疫科请会诊病例)
安某 女 66岁 医师
2007年2月26日,一诊
反复发热2周
患者于2月15日中午无明显诱因自感发热,测体温37.5摄氏度。至晚上出现寒战、发热、无汗,体温39.5摄氏度,就近就诊于中日医院急诊科,除自感发热口干、乏力外,无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症,血常规示:wbc:1.5*1012/L,在留观室静滴先锋霉素3天热不退,后又合用清开灵3天,静滴清开灵出现过敏,寒战高热,用激素急救后缓,但热仍不退。停用清开灵,又用阿奇霉素及先锋霉素静滴3天,症状仍如上,遂收入风湿免疫科治疗。
当时症见:上午有汗,晚上寒战高热无汗,体温最高40.4摄氏度,半夜汗出热退,畏风,如此天天反复,口干,乏力,脉浮,苔白腻
各种西医检查除血常规示:wbc:1.2*1012 ,小便常规(镜检):白细胞0—3个,余无异常
辨证论治
此为“时发热”——属营卫不和,定时而作的太阳病桂枝汤证。
桂枝10g 白芍10g 炙甘草6 生姜12g 大枣4枚,需啜粥温覆 一剂
问:一诊时寒战高热,随后汗出热退,如此天天反复,是否属寒热往来之属,何不用小柴胡汤?
答:属寒热往来。《伤寒论》第54条“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。就是指这种热型。小柴胡汤所治之寒热往来,有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证,除了这种,大部分的寒热往来都属桂枝汤证。惜今人受《伤寒论.伤寒例》“桂枝下咽,阳盛即毙”的影响,皆不敢用桂枝汤来退热,当年胡老收治了很多经温病学派医师治过的顽固发热病人,属桂枝汤证的-用就好。
2007年2月27日二诊
服药后汗出多,未再出现寒战。微热,37.6摄氏度,口干,乏力,脉浮,苔白厚腻
患者发热,口干,汗出多为太阳阳明合病,符合麻杏石甘汤。
但屋内暧气太热,考虑口干、汗出多可能与此有关,舌苔厚腻,因此暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿
麻黄10g 杏仁10g 苡米30g 炙甘草6g 一剂
2007年2月28日三诊
服药后汗出淋漓,晚上未再出现寒战发热,但全身湿冷、怕风,难以入睡
问:二诊服药后出现大汗出,是什么原因?
答:当时考虑得多了点。考虑口干、汗出多可能与屋内暧气太热有关外,又因其发热较久,体力消耗大,怕其胃虚,不敢用石膏,致清热之力不够,现回过头来想,还是用麻杏石甘汤贴切。此外,西药用了较久的抗生素及激素,致体虚,这可能也是大汗出的原因。
问:三诊大汗出,怕风,烦躁不得寐,是否与《伤寒论》第20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”相似,诊为少阴病,用桂枝加附子汤会不会更好?
答:正因为没有“小便难,四肢微急,难以屈伸”等津液大亏之症,故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
老师:此汗多亡阳也,予温化敛汗
桂枝10g 炙甘草6g 生龙牡各15g 酸枣仁15g 三剂
问:用酸枣仁何意?
答:敛汗、安神。
药后汗止,稍疲乏,末再发热。
按:此病例较典型,一诊可作《伤寒论》第54条“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”的注脚。
二诊可作《伤寒论》第63条“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的注脚。
三诊可作《伤寒论》第112条“伤寒脉浮,以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安”及第118条,“火逆下之,因烧针而烦躁者,桂枝甘草龙骨牡汤主之”的注脚。并应与《伤寒论》第20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”相鉴别。
有人说《伤寒杂病论》是为救逆而设,确实,临床中病情瞬息万变,一个病除了掌握常见方证,重要的是不可死执一方,而应灵活针对现证处理——“知犯何逆,随证治之” ,方能处乱不惊。
症瘕案
魏某 男 72岁 已退休
2004年9月14日一诊
发现肝脾肿大3年。患者60年代时曾患有胆囊炎,灰指甲,69年因灰指甲吃灰黄黄霉素而损伤肝功,2001年仍因灰指甲严重而吃斯匹仁诺几个月,虽然灰指甲好转,但出现肝功异常,血小板下降,诊断为药物性肝炎,肝脾综合征,经西医治疗无效。就诊前的西医检查结果:
血常规:Wbc4.6*1012/L,Rbc3.93*1012/L ,Plt59*109/L
B超示:脂肪肝,肝大,脾大(肝肋间厚156mm,脾肋间厚70mm)
肝功示:Ast45IU/L, Tp8.4g/DL,Ggt76 IU/L ,Tba37umol/L
刻下症见:乏力,早起口干,常胸闷,矢气多,苔白根腻,脉弦细
辨证论治
胸闷为少阳;口干为阳明;乏力兼合太阴。
以小柴胡加石膏汤加味
柴胡12g 黄芩10g 清半夏15g 党参10g 枳实10g 陈皮30g 生姜12g 大枣4枚 炙甘草6g 茵陈15g 丹参15g 天花粉12g 鳖甲10g 五味子10g 生石膏45 七剂
问:古时的人参是党参或白晒参、高丽参之属?
答:观仲景方中人参应用较多,应该是党参才能满足如此大的需求。
问:一诊用小柴胡汤,日本也每用小柴胡汤治肝炎,是否其对肝炎有特效?
答:否,中医治病有其自身体系,并不受西医诊断的影响,日本滥用小柴胡汤治肝炎,出现了震惊世界的小柴胡汤风波,就是因为他们不是据证用药,而是根据西医诊断来用药,从正统中医角度来看,这是他们用错了药,是误治,而非小柴胡汤的副作用,这个病例用了这么久的小柴胡汤,也没有见到所谓的副作用,也可作为证明,这一点我已发表了多篇文章以正视听。这是中西医结合医师们所应吸取的教训。
2004年9月21日二诊
胸闷不明显,仍乏力,矢气多
上方去生石膏,加陈皮30g 七剂
另大黄廑虫丸 3g 日一次
2004年10月8日三诊
矢气减,大便如常
一诊方中加陈皮30g,苍术15 十四剂
2004年10月22日四诊
胸闷不明显,腹胀背痒,走路久则乏力,早起不口干
见乏力、口和等太阴虚证为主。
以外台茯苓饮合养血祛瘀软坚之品治疗
清半夏10g 党参10g 枳壳10g 陈皮30g 苍术10g 茯苓12g 白芍10 桃仁10g 当归10g 川芎6g 茵陈15g 丹参15g 鳖甲10g 五味子10g 七剂
之后每见口干、苦,肝功见转氨酶升高,以一诊方加减;
腹胀,乏力,口不干苦,则以四诊方加减。
至2005年4月后,因常见口苦、下肢乏力,苔白腻,脉弦细,症属血虚水盛、寒热错杂之厥阴病,故后期基本以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗。
如此前后治疗约1年,腹胀、纳呆、乏力已基本消失,精神好转。2005年7月复查B超示:1、肝弥漫性病变(肝内光点增粗不均),2、脾大、脾门静脉增宽(肝肋间厚110mm,脾肋间厚50mm)。症状改善,肝脾缩小,予停药观察
师生问答
问:一诊用小柴胡汤加减,四诊用外台茯苓饮,后期又以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗,是否说明半表半里可传里,里病也可传半表半里?
答:不是这样的,-般疾病的传变是因津液的衰减而由表——半表半里——里传变的,病有少阳传阳明者,而绝无阳明传少阳者,故曰阳明病“无所复归”。而本病本身是半表半里与里合病的,据其偏重以用药。
问:据说胡老受《皇汉医学》影响较大,胡老与日本医家研究仲景之学有何异同?
答:两者皆重视仲景之学,不重病因及推理思辨,皆以八纲辨证的观点来研究经方,讲求方证相对,认为六经为百病立法。胡老在王徵祥老师的教导下,并受《皇汉医学》启示,进一步科学系统地破译出了《伤寒杂病论》的自身独特理论体系,认识到六经实质及疾病由表向里传变规律,使整部《伤寒杂病论》亲切可读,可以说比较符合仲景原意。日本亦求方证相对,而重腹证为其特色,但总体感觉其论病时以方带证较机械死板、用药量偏小,特別是研究汉方者皆必须是西医出身的,思维上易先入为主,易跟着西医走,小柴胡汤风波是有其背景的。
按:本病是半表半里与里合病的,有时表现为少阳阳明合病,有时又以太阴为主,后期又以厥阴为主。从本例可看出:辨证不要受西医诊断影响,首先要辨六经,是先确保了大方向的正确,进一步辨方证也正确了,则有形之积也会得以消除。 |
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