2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
第一个方剂：
& f& y, v' t" e【栀子甘草豉汤】
; C8 _2 |. }+ f0 c% [+ f% e6 D栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
1 M) q8 R! G# Z上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
* W* C2 H5 Z% J- g6 m4 |( d在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
汉传经方解析法
' G% S9 W4 j( v% |三才解析法
阳性药：香豉
平性药：炙甘草
阴性药：栀子
% R- W* D1 `2 S4 n7 ?7 y- b8 B由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
四象解析法
! {. V, y$ F  F君药：栀子14个（约1.5两）
# b3 j4 C$ b' M$ p臣药：无
佐药：炙甘草2两
/ |! G0 }2 L( G0 X/ G使药：豆豉4合（约3两）
/ S5 }' }# v/ [' U7 P相关条文：
) Z* c, t+ h) K% W8 f/ y发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
2 x) _) F# a% p' G2 g8 }“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
+ }/ m, \5 m1 l4 i9 Z虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
$ q; F, s9 _8 Z- `6 X( b9 ]0 w看下一个方剂：
【枳实栀子豉汤】
$ ^8 ~2 _) z2 u3 `枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
+ O4 W/ y1 E+ R4 p上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
汉传经方解析法
三才解析法
, t1 Q$ q1 `. F/ r  Y( T$ V6 c( F: C阳性药：香豉
% X. B% O- C7 q! {: H平性药：无
阴性药：栀子、豆豉
) Z, G9 F0 o$ t! }" y& X2 h& a四象解析法
9 l) _, R& s9 n, J/ Q. v君药：枳壳3枚
. M, P5 [6 f% R+ S7 H* B! D( ~4 ~臣药：栀子14个
8 u9 x1 ?: I/ P# p佐药：无
" U4 M7 l) @0 K% ^4 r$ G使药：豆豉1升
+ P7 Z. B7 }% K! i药症：
/ i2 v3 D4 s: G6 v* E枳壳 凉 酸微辛苦
《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
8 T4 O) |% p3 W/ x: B, K8 s# z栀子 微寒 微酸苦
; c" t8 N' v1 p' h3 C9 h《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
) O/ _$ C# A5 k* ~豆豉 温 辛微咸酸甘滋
) x; K$ e' H% G. f% x《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
  Q, e! n# E( G  E综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
6 ~1 E/ g4 s% I+ |& n再看相关条文：
% K. y2 D. b- E4 \* Y大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
' d1 {1 \+ M' t% d- s* S由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
/ L2 x( x& P4 r* X条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
1 {# k  }+ t+ H+ E属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
& ]2 l: ^5 v0 T5 l- T其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
$ ?( S$ c5 J+ o  b& j出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
' s1 `  ~  }3 Q再看另一方剂：
9 p- C/ V0 w6 v. n9 H+ V【栀子厚朴汤】
6 B# T  p( v  s/ a栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
汉传经方解析法
# r2 q7 c  C0 x5 w- O' Y: M4 F三才解析法
阳性药：厚朴
平性药：无
阴性药：栀子、枳壳
$ r8 }* b% w+ z  u3 H+ h% q四象解析法
君药：枳壳4枚
臣药：栀子14个
佐药：无
  Y6 b+ B7 t; n6 X8 Y) m; P使药：厚朴4两
. u7 f1 x8 {+ U" E+ Y* `药症：
厚朴 温 辛苦涩
《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
$ n% T, z, q  m- b* w, l栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
( [. N( z  E! I: v4 C5 [栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
! h5 a, r1 j) k' y相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
% I7 |' ^! N0 [  a# e4 f3 ]6 s栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
6 K8 l; I3 T: A1 g0 z1 U下面看看相关条文的记载：
伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
! p! D: C1 o" b伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
0 ~# |6 K5 M+ c4 J  V. X而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
4 j) B/ d3 }* {! s" m6 `% u但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
下面看一则医案分析。
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
1、搜集全部症状和舌脉体征
  ?( `. }, _/ S8 f. n! O- U4 W* h王某，男，60岁。
初诊：2010.4.25
  d+ B  a& t" t: [- \主诉：胃脘痞痛半年。
/ B. U" l2 V# R) {: T; o) \" l  X, y1 M" Q' A刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
2 m( A. e! I6 H9 y既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
5 j. c: u& R& S' |/ s- @& D舌象：舌质红，苔白腻。
6 H. e, l# [: `* e5 m# H脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
$ y3 j  r0 k8 t+ J该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
* d2 c  {; c; l/ n0 ?其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：里证为主；
5 P) g  @( W. v病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
3、定五证，求寒热轻重
; O. v! d' @+ c9 i8 x病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
4 Y* S8 d4 n* W五证：阴痞证。
7 t  ~- ]; t& @2 Y4、明病本，求病理产物
以气滞、痰饮为主。
5、知类方，确定选方范畴
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
8 I' f; l: `+ K7 G" w+ v# L0 U6、遴选对治方，求方证基本相应
/ T" z5 X) B2 X6 w' h患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
. l& Q/ P0 z4 E# ]0 S3 y呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
/ ~1 g: ^4 |0 |5 q& A虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
% o" K, W1 C# `2 K2 D" r8 K/ u半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
7、抓主症，求君药
主症：心下痞痛——半夏对治
3 C6 N- r$ Z9 C2 R半夏  大温  辛甘淡
. c; d9 _% S2 ?* [0 t《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
4 ~1 D% g  g8 b" ?; Y* q0 v8 A# Z8、立兼症，求臣药
$ ^- F1 D& Y: a& R/ Y呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
干姜  热  辛
《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
6 g1 ^6 ^' W+ [9 w豆豉  温  辛微咸酸甘滋
* Q: O; ]8 Z0 O( p4 K* t《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
5 ?5 T/ \3 D. E% X4 [2 R7 R& ]; w9、固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
炙甘草  平  甘滋
; V0 ?! P* c6 T6 t7 Z$ q6 p《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣  平  甘滋
" `9 m! s+ Y+ S4 o《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
. t; D* r$ X; _8 n$ y) o9 Z10、夹杂症，求使药
: P: ?; h2 \/ V口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
黄连  大寒  咸苦
《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
/ c5 S& _5 b# U1 S* h& D黄芩  寒  苦
8 M3 j' W! w7 q$ T. S* C《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参  凉  甘滋
% i6 }! ]* `! X" B2 {《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
2 A8 `1 o. t4 W( u- D- R栀子  微寒  微酸苦
3 \2 h* C4 J0 ~- ?# m0 `3 {- w" [; R《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
5 G. [1 b4 m" _药症相对，无需化裁。
- r# a8 B0 t: J: p3 P9 X( r12、确定处方，完成辨治
0 ^: h3 c3 B5 R* E处方如下：
* Y( _; I% [, L! \/ [# c半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
2 ~$ V* n8 M1 Z黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
& O8 o8 _0 m9 e1 [四副，水煎服。
处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
. T) U9 J9 h' U) P0 W# a反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
今天的课程就到这里，谢谢大家。

; q# r6 U& T  P/ r- K+ d* m

derogba

拜读

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了
1 H/ j5 G7 @5 F1 K! v  |

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

努力了

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。