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讲课老师：无所执着 讲课内容：闭经案 讲课时间：2014-05-23 陈* 女性 25岁 初诊时间2014年4月20日 主述：月经不调四年余。 简要病史：20岁时经剖腹产生下头胎孩子，此后渐渐月经不规律。目前已停经几个月时间。 刻诊：头晕头痛，咽喉干痛，口干，耳朵痛，胸闷气短，心悸，心下闷胀发堵有时痛，早上刷牙恶心，饮食一般，喜温热，吃凉物恶心，大便秘，白天小便六—七次，夜尿二---三次，尿意频，排尿量少，排尿时疼痛，月经不调四年多，有时闭经几个月，经西医治疗后时来时停，以往有痛经史，胀痛，有血块，白带正常，外阴痛、痒、破皮，腰胀痛，睡眠差，容易被吵醒，醒后睡不着，梦多，疲劳，冬天怕冷，手脚冰易生冻疮，脉微弱，舌质淡红，舌尖红，舌苔薄白。 现在按症状进行分析： “头晕头痛，耳朵痛，胸闷气短，心悸，心下闷胀发堵有时痛，早上刷牙时恶心” 太阴水饮冲逆至头则头痛头晕耳痛；水饮凌心则心悸。水饮冲逆至胸则胸闷气短，心下闷胀发堵有时痛；早上刷牙时恶心也是水饮逆至上焦造成。 因此这一组症状，都是水饮为患所致。 “白天小便六—七次，夜尿二---三次，尿意频，排尿量少，排尿时疼痛”这一组症状显示小便不利，其病机是水饮不化。小便颜色如何，当时患者说不清楚。 “冬天怕冷，手脚冰易生冻疮，腰胀痛，脉微弱，疲劳”这一组症状属于少阴病本证，躯干寒逆血脉不通。脉微细是典型的少阴脉象。 “以往有痛经史，胀痛，有血块，外阴痛、痒、破皮，梦多”这一组是太阴虚寒滞证瘀血症。 “饮食一般，喜温热，吃凉物恶心”这一组是太阴的中焦虚寒， “睡眠差，容易被吵醒，醒后睡不着，”这一组症状显示津血亏虚，心神失养。 “舌质淡红，舌尖红，舌苔薄白。”舌质舌苔上看还是正常的，舌尖红，显示上焦有些郁热。 “口干，咽喉干痛，大便秘，外阴破皮” 这一组症状显示津液亏虚，并夹杂了阳明里实。 整体病机是：水盛、津亏、血虚、血瘀。 我们看条文选方。 190、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351） 这个方子，真的是“走表”，温通四肢百骸的血脉的。 191、若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋352） 这下内外的寒邪瘀滞都照顾到了。 144、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（金匮） 茯苓（四两） 桂枝 白术（各三两） 甘草（二两） 311、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。（宋28） 桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切） 白术 茯苓（各三两） 大枣（擘，十二枚） 312、伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（宋67） 茯苓桂枝白术甘草汤，就是以利水湿利尿为主 桂枝去芍药加茯苓白术汤就包含了茯苓桂枝白术甘草汤，茯苓的量稍稍有一点差别。但作用是相同的，只是效果快慢的区别。 妇人以血为本。月经不通多责之血瘀、血虚。而血瘀、血虚又多责之寒邪、水饮。 治妇人五崩，下赤、白、青、黄、黑，大枣汤方。 大枣（百枚） 黄芪（三两） 阿胶（八两）甘草（一尺） 这是《金匮要略增补》辨郁冒五崩漏下经闭不利腹中诸病证篇的方证。 大家看看药物组成就知道，这个方很平和。 它能驱风渗湿、补津养血，是治疗气血亏虚的良方。 辨证： 六纲：少阴太阴合病 五证：饮证滞证 处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤，合大枣汤，加川芎30 赤茯苓40 生白术20山萸肉20 七副 日一副 水煎 日三服 当归30 桂枝30 赤芍20细辛20炙甘草20 川木通20 吴茱萸20 生姜80 大红枣40个 黄芪60 龟板胶20 川芎30 赤茯苓40 生白术20山萸肉20 当归四逆加吴茱萸生姜汤，加茯苓、白术后就包含了茯苓桂枝白术甘草汤 加川芎，为了温运营血分而去瘀滞。 川芎，辛甘、温。《神农本草经》：主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。 加山萸肉敛降水饮。 阳明的里实有芍药去管。 现在回头再仔细分析，在药症加减上，用五味子应该比山茱萸更对症一些。 山茱萸，酸，平。《神农本草经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 五味子，酸，温。《神农本草经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。 山茱萸主敛降水饮、去寒湿痹阻。 五味子既能敛降水饮，还能补虚养精。所以更适合本患者。 二诊：2014年4月27日 七副药吃完，除了月经没来，其余症状几乎都好，但是大便有点烂，而且每日有三次之多。舌象脉象同前。 处方：按初诊方，去掉赤芍。考虑到舌尖还是红的，稍稍加了一点黄连。 当归30 桂枝30细辛20炙甘草20 川木通20 吴茱萸20 生姜80 大红枣40个 黄芪60 龟板胶20 川芎30 赤茯苓40 生白术20 山萸肉20 黄连4 还是七副 日一副 水煎 日三服。 三诊：本来应该是2014年5月4日。正好在成都参加培训班。 病人给我打了电话，我在电话中详细了解了一下服药后的情况，然后瞩咐病人还按二诊的方再配七副。 三诊后，没见再来。 2014-05-21日晚上，我给病人去了电话了解情况，病人告诉我，已在5月11日来月经，并说，除了月经量多一点外，其余都可以。 d9 Z: G; S$ Y6 g
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发表于 2014-5-24 08:07:16
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发表于 2014-6-3 18:15:32
