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主讲时间：2014.09.09' K; L: ?' |( |- r, Z; m; B e
主讲老师：冀-沧州-张友年
% \( u* n; J. X5 e$ r主讲内容：三焦水饮医案
- y3 k6 |; f X5 ?% ]" N我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！4 f7 {( v2 u- I
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁1 ?( Q- W+ T1 U; g3 m U% Z9 f: g3 L
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。8 c! j1 B# Q! k% A5 r+ ? R) U6 f
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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2 G# E) R& Q2 C1 E* i讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
; I( @% C2 D S H/ s其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。 x, }: J w0 G0 d' X
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
9 B. }: O$ x' z我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。+ m; K/ d& ^4 y: o1 j
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。0 e- Q, n0 ], S( M) j9 |
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
) d4 h# t$ s7 N7 P2 N' L呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。: |9 G/ q; T4 d ~
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
4 r% m" D& {; w. }( n; j到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
" K J6 u' e/ M0 c7 Y% B. @! U那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。2 I6 R; \: d) K: y7 c0 D O, n5 y
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
# n- R8 V9 @1 @在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
" d% L5 i4 B; Q/ }) J（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
0 J# y% ~3 Y; |8 K: ?* g$ A这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
8 f O% \/ _9 B" z# Q W小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
# a- i. A* z2 w p0 m" z* ]# u1 y小半夏汤4付。
! h0 ^' ]! A& R y四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。& I' g5 i9 Y7 q
" ~) e8 w( E# a# \" C; J- ` Z如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。, F4 d# Z, y6 E7 k+ N
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
, v V3 J e/ `1 c8 Y+ v0 y8 X/ q药方剂量是旱半夏60生姜80& y; V" e" _2 H% J' I4 \. ^
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。! p8 P* B% s( y# p2 r3 l, [
; Q6 v; l0 k5 i7 O ] G伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
% v6 S. |5 c% z- |再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。# X4 z/ Z! } J# D* a
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
, |; R; ~7 U0 x/ c j; j真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
! U; G% V6 A7 v y在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：
/ U6 a( e8 C1 E9 q1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。% T8 J5 P7 n" Z/ i7 @- a* W
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。+ a- M; M( C' f& b% O( ~. ~
3羸人
. q4 r; m* g/ c* R这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
. w1 \: D. F6 A) y3 s" M但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。7 m6 _# Q4 e3 I2 B
2014.8.28; M; ~& B+ ]% j7 S# p% M. D, V
王永（）男 50岁
7 g1 J9 I/ Z7 I2 Z" F主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
- |" d2 G1 `% Q. q刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。+ F3 `- Z) d6 F+ {
脉诊：右缓，左弦细
) Q$ h1 Z% e! \1 y3 f+ b9 Y) v% Q: ?舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥: w) R" K8 D0 q1 S8 B
处方：柴胡桂枝干姜汤
2 X$ N) u1 I7 v这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
K3 I: L9 D- `- B还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。' x6 d9 a+ t, W
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
- B4 a% \4 U A2 z3 h" O更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
# x. |6 R% j8 N可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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