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主讲时间：2014.09.09) z. P5 |4 M: N
主讲老师：冀-沧州-张友年
) B1 h7 Q! x) w: U0 x9 e主讲内容：三焦水饮医案/ f" u( P/ s1 N
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！' n/ P2 r$ l5 B: L
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁% u" }5 y# P4 R/ z
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。3 L) S7 t( N+ U- [, D
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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. D5 e* ^/ [' T% m- Y# q讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。9 Z/ h0 k! J+ g2 b! U
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。0 S. ~+ V) Y# w6 U) X6 h
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！, u/ ?9 h' }7 }
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。8 `( U0 N, n" S9 e( W
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
. H& d3 y, ?3 p! j大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。; T0 M- G9 l8 w! {' T
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。6 J9 ~1 c2 m, r
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
; J0 z$ t+ v m# q7 r! {9 [到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。. S- E/ Z. R! Y* z* F
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。( U, l- A( | T- j. C
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
: i$ m# Z) ^7 f3 @" ]在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？3 M! x; \6 @& s# T3 _. H
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）; e5 Y- b) X- X4 |
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。- V( w/ ?! j8 T& X
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。% K V3 P% b( k8 Q& w) c% u; u
小半夏汤4付。
9 i' m7 P: T* k四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。% I1 a! a( C, A' e$ X4 d* [. {1 `
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
/ Z& h4 T7 D6 ~半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。0 ?$ ~' w/ ?. p% W% n" h
药方剂量是旱半夏60生姜80
& q8 ^# F0 k5 n+ T+ i半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。- G7 B5 O/ K u5 P
1 u5 s2 g9 [6 u8 I5 c2 |! d伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
3 x0 x" N& N* `再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。1 P' @" p& F/ }2 @
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。& g0 W. ]3 i- ?6 b, h& i ~7 Q
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
; i6 X) a$ G3 L6 G/ H: P! j2 {在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。4 x* R, Z; J9 |8 x
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散剂治疗的患者都是：
; q; Z! X0 E, R6 J1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。2 _6 ~6 t0 x: H
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。' z8 x) I9 V1 m$ }) t* m9 H) v
3羸人; y0 U" h4 t y4 f1 z
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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: Q& j7 J+ ]" d$ ]9 p( B真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。( ~* }' ]9 s% P5 O r6 Z! c, |
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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* M0 n: k( n* Q. G; @我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
- x1 ~/ e5 a0 c' R2014.8.28
( C& Y4 _" Q# ^) ]% i王永（）男 50岁" r9 Q/ `5 _2 c& P
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
* P$ q0 P5 u! {4 n+ p6 D刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。. c, j# u9 P" |4 k3 r
脉诊：右缓，左弦细
& o( e* Q' H/ Y8 I* H8 E* i: k7 `舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
" F. ~, ^) B. c/ @9 |处方：柴胡桂枝干姜汤/ ?5 N4 S) J% G+ d) i; Y
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
# E) w$ k, g( ?( w/ L还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
z: ?& ~! m) X9 U4 T我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。 j/ |6 {) q. r, X+ G/ c7 v: T8 w
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
- |5 d8 U4 C R1 B+ {可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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