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主讲时间：2014.04.044 \0 u3 y6 K1 z; C& J
主讲老师：豫一品堂朱培府: J7 e3 [- P ?1 W$ Y. Q& Z4 g
主讲内容：耳膜充血已穿孔医案; I l+ f1 I; V6 _
今晚呢，还是和大家分享医案吧！
$ [: m! q" p1 \耳膜充血已穿孔 经方一周俱安康4 C$ R; b* V, [2 P
龚某某，男，59岁。
5 k. Z- X4 y! B; t! B初诊时间：2014年1月3日 河南荥阳人，来南阳打工。6 v( U8 y) f( V8 I6 b' E K% S
主 诉：偏侧头晕痛，伴耳鸣耳聋。# Z; A% T- Y) K4 q
病 史：半月前突发左侧头晕痛，左耳流黄水，某院耳鼻喉科诊为：耳膜穿孔——慢性中耳炎急性发作期。外耳道充血，耳膜处有两个不规则针孔大小穿孔，耳道流黄水，伴有“内耳损伤”。医院建议手术。患者因家贫而未允。后服某医西药及输液十天，不见好转，又没有领到新的工资，故拖延至今。这次，因洗澡感冒加重，抱着试试看的心态来我门诊求服中药。
" |- ~0 M& ?3 [& V8 c. g刻 诊：面色红润，个子偏矮。头晕头痛，左耳耳鸣耳聋，耳道流黄色脓水。口中无味，口干渴，喜饮水，食热则头项汗出，食冷则胃胀反酸。眼昏花，时有胸闷气短及恶心干呕，最近食欲差，发热37.9摄氏度，平时怕冷也怕热。手足不冷。烦躁眠差，浑身酸困，大便略溏，一日一二次；小便稍黄，一日三四次。有前列腺炎、慢性胃病、及颈椎病史。
+ Z) y4 ^) V* X+ V# {舌苔脉象：舌淡红，苔白略腻，中有裂纹，边缘轻微齿痕。脉右寸沉，关弦数，尺沉细；左寸浮数，关弦数，尺弦细。
1 N- Y, Q. o% k这个病案比较简单，早该发到论坛了，奈何真的太忙，刚刚把医案草稿打出来，而且相对来说比较典型，就老话重提哈，大家就当温习六纲呵！" @% z/ W$ ^, P
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汉传夫如何？经方声未了。
. d- l' c7 H' v/ W% n. E0 _8 S" o- f造化钟神秀，阴阳割昏晓。
0 o1 {- {. K3 |2 j. H+ K3 q荡胸生层云，决眦嘲青鸟。
0 Q! t( v$ t; h* E8 }会当凌绝顶，一览众山小！
5 n$ K& A, B W! g; e. f9 \天下虽大，一人可往；病疾固顽，汉传能痊！
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: P: k1 H9 S5 S; @. B六纲：少阳太阴属少阳
6 w' \$ G. x$ I) j+ O五证：饮 痞 烦# r ]2 @9 x+ {8 ~& @( v4 R; o
方药：小前胡汤加菖蒲1 l8 D/ ~: z# \+ M: v. n
前胡80 黄芩30 人参30 生半夏40 炙甘草30 生姜30 大枣十二枚 菖蒲50
7 Y2 T9 W; J; k! B* |; k4 {3 J上八味，以水一斗六升，煮取八升，去滓，再煎取四升，温服一升。日三夜一服。 三付, u0 r3 M9 J5 @+ R4 e9 l6 C- m3 [
《千金方》里面有个方子，治小儿暴冷嗽，及积风冷嗽，兼气逆鸣，菖蒲丸方。就是典型。* p6 B; ~8 E8 T" p5 r) q
, X0 u" J& Y4 b0 x- J2014年1月6日
1 s4 d" B" M. E/ C& c服完药后，身出微汗，大便略溏，一日一二次，但自觉诸症大轻，发热已不明显，头晕头痛基本消失，耳鸣耳聋缓解小半，耳道黄色脓水减少，部分结痂。睡眠稍好，服药期间没再恶心干呕，已有食欲，身上酸困大减。仍有胸闷气短及眼昏花。舌淡红，苔转薄白，中间裂纹依旧，边缘轻微齿痕。脉右寸微浮，关脉弦，尺脉细数；左寸浮弦，关脉弦，尺沉细。
* O5 K f) _$ T! `, {$ ^' X小前胡汤原方，菖蒲加至80克。
8 \1 e# W" t1 z9 j$ w# B9 u$ R6 U处方：前胡80 黄芩30 人参30 生半夏40 炙甘草30 生姜30 大枣十二枚 菖蒲80) i% A1 w' j N- m% k _, s1 \/ D
上八味，以水一斗六升，煮取八升，去滓，再煎取四升，温服一升。日三夜一服。+ M+ S0 M: @# X
水菖蒲是正品，大家课后自己考证，就像考证柴胡和前胡一样。
2 N6 m( s' S+ l o6 P2014年1月11日( w+ N5 q& q; G8 ~
患者未至门诊，介绍一同打工的工友前来治疗颈椎病和鼻炎，谈及患者病情，知道其耳鸣耳聋全好了，胸闷气短未犯，双眼仍有昏花。因实在是经济困难，不想再吃汤药，不好意思前来，欲让工友代求一偏方，以治眼昏花。嘱尽量生活规律，勿劳累过度，常服山药及八宝粥以食养。/ @ k# y* ?1 g, c; U+ W4 n
一月前得知，患者目昏已痊愈。7 N9 g$ x# l/ j, c5 F( w4 w/ R
分析病机：' \( B* F0 }+ Y# A B8 ]! u. G
师曰：少阳病，病在半表里，头晕目眩，口苦咽干；胸胁苦满，寒热往来，默默不欲饮食，心烦喜呕；善太息，腹痛或便溏，舌苔薄白，脉弦等。: A3 |( w/ e; W% G r, d) `2 a$ E
（任何药物，参看神农本草经，至少对了十之八九吧。）3 ~, B r8 e/ G/ ]& S
患者的病位呢，是“头晕头痛，耳鸣耳聋”，对吧？少阳病位：“两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”。——这是大方位的一个靶向。
4 C# |, h; ^3 y患者“头晕头痛，眼昏花，口干渴，喜饮”。这是不是少阳提纲三症的“口苦、咽干、目眩”呢？答案是肯定的嘛。( ?0 \% E& Q9 G! S
少阳本证（提纲证+四大本症）：“胸胁苦满，寒热往来，默默不欲饮食，心烦喜呕”。
& u2 u5 ?7 P0 L% S) j! u4 o口中无味、食欲差，是不是默默不欲饮食？胸闷气短及恶心干呕，是不是胸胁苦满、心烦喜呕呢？平时怕冷也怕热，是不是寒热往来的一种呵？: ~+ _8 [0 f8 p. w) V
少阳病有个热时汗出，患者食热则头项汗出，食冷则胃胀反酸，这是寒热夹杂了，痞证存焉嘛。还有少阳中风证的些许表现，头痛、身热、汗出、（恶寒恶风、颈项强）等。舌质红苔白。脉弦或弦细，偏数不虚。括号内的不明显，这里要看整体症状舌苔脉象呵！
3 C0 {; K# y% b1 e; V/ S( M9 Y少阳病或然症状：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”。或然症状很多，很复杂。但是，临床上，少阳病很多的问题就在这里。所以，小前胡汤证，前提也必须要有提纲三症的。少阳病或然症，可以没有，也可以多项出现。符合“头晕目眩，口苦咽干，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”的，就可以确定少阳本证。尤其是“往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”这段，临床最常见了。
7 {# k, ^2 v9 O还有一个主要的舌脉体征——就是舌苔薄白，脉弦。这个在临床辨证时候，是第一印象，很重要，一定记住这个舌脉。- q/ {6 h: C6 `& l, M& x
恩师曰：“见到患者，你搭上脉，一看，好，脉弦。看看舌苔，薄白！好了，你用少阳这套症状去问吧，保准一半以上他患者都承认的。他会很服你的！”
" E0 F5 b, `4 ?: N1 I! b! P“少阳脉弦或弦细，偏数不虚”，患者整体脉弦数（右寸沉，关弦数，尺沉细；左寸浮数，关弦数，尺弦细。）——这都是证据嘛！- t3 U: p. u: L! v
患者舌苔略腻，边缘齿痕，是太阴水饮偏盛。舌中有裂纹是虚劳舌象，象现代社会，不但中老年人会虚劳，年轻人更多，比如，晚上12点以后，夜猫子是不是很多啊？貌似我也是的。
x" `% k: o0 F; y& z& E: L患者的病机呢，是津亏热燥，表里阴阳不通，夹杂太阴水饮，符合少阳病小柴胡汤证的运用指征，以少阳病为主，——病位在三阳的半表半里，它体现的症状有太阳、阳明或三阴某些症状参与。其中，典型的，具备少阳提纲三症的，可以确诊为少阳病。不典型的，也可以断为三阳合病，这个在临床上是可以的，大家要学会要通变。
# C0 _! x- ]& H因为，三阳合病，也有个“系、属”的问题。要是系属于少阳的，就要用和解法，用小柴胡汤治疗。
; b5 S; ]1 z5 ]0 u# p# I" f5 @“属”者，谓传变之时，出现一些主要的它纲症状；或未传变但多纲症状主次并存，属某纲，则某纲为主，其它纲为次，以所属之纲方证为主治，参以药症权衡。; [% c; j7 @) N5 N9 H
而本例病案，以少阳纲为主，病在少阳，肯定是少阳有邪，用“和”法，也是一种驱邪方法，驱邪就是扶正嘛。
5 F! z# D3 c5 ~) y2 M病在表里之间，少阳呢，毕竟偏表，偏上，因此，要把多部分病邪向外，向太阳疏导，再把少部分病邪，向内，向阳明疏导。要清热，要发散，同时还要顾全津液和水饮问题，比较复杂。这种办法，就叫和法。
; O; i" V5 T; u8 i6 P4 C" O厥阴的问题可以以此类推或举一反三······ e6 M& x' j: z' |: T. c
这里出现一些太阴纲水饮症状，不是主症，有半夏生姜照顾呢，但是还有一个药症呢，就是菖蒲。& v8 e5 M4 k% q8 k# K
《神农本草经》：菖蒲，辛苦，温。药症：主治风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。
; f4 Z* X5 Y' z这个药，主宣发和温通，入三阴病位，和半夏生姜协调，“通九窍，明耳目，出音声”，能很好的解决耳鸣耳聋问题。
0 k8 K/ [ t4 k1 [附：参考条文：
# i7 x2 \5 t- K107、少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（宋 263）
. h" u0 |% q: t- A8 k! [110、少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（宋264）3 p# y6 j, {" o4 N/ q K
111、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。（宋99）
. Y$ G) N5 W1 s. O' b. I7 s! G112、呕而发热者，小柴胡汤主之。（宋379）
8 G) r! L E0 T5 m8 e# J, l6 C, H114、伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（宋96）
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其它药症大家可参考恩师的相关讲课内容，都在书上，我不过是照本宣科而已。# s7 T' t" _- w
师曰：“少阳病，尤其在寒热上，多表现为在肌表的往来寒热。而厥阴病，则多为在里的上下寒热格拒不调。这是基本和关键的区分点”。8 _) e/ P. ?6 D( O0 p
六纲的总病机就是寒热，一阴一阳贯穿始终，三阴三阳是六重状态，如果再“合并系属”也只是24种吧！
5 N0 _' P2 @1 o1 h r5 d; f答问：1、干姜，《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。温中化水饮而降逆，对于呕吐、咳嗽气喘，虚寒下利，效果不错。顽固性的水饮咳嗽，缺了不行。4 h& l, m+ X3 v$ C# j
生姜、干姜，无非一个偏于走表一个偏于走里，《本经》说生者尤良。生的量大也走里，活学活用嘛。# r2 j2 U" o2 x2 _! Y& B( w. f- z0 N
2、中老年人的慢性病，都要考虑虚劳，用到小建中汤。
$ y& L; c4 ~8 ?, T Y$ ~3、脉弦，偏数不虚，咋理解？你可以反过来理解（相对来说，脉弦杂，偏虚不数的，属厥阴病为多）厥阴少阳是一对阴阳。
( N0 O/ c2 {! m |
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狗仔卡
发表于 2014-4-4 21:59:19
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