2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
( l7 M- O& d0 g【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
  S- U2 W/ J2 I三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
* r; n2 t5 l; L& j# o' o. ?君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
8 @: m$ M9 V: ?( J- P/ R甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
$ o2 a& ~9 D9 Z来看君药干姜的药症：
* n# A8 }7 ~  I4 W0 x干姜 热 辛
4 j! \3 Z+ R8 T6 i+ p《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
* X5 T7 {6 u7 [7 P
; I0 ^( X2 P8 w: u8 {  P我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

' ]; m) Q4 q  K1 Z% H+ o2 S肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

& R6 y) b& \! G: t* w9 R5 e条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
1 ?8 [5 l0 p8 e8 M6 ~2 Q五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
  ]: {/ r, P0 Y. x3 ?+ h3 L, I白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
: n* _/ B+ a; e. O# o% x茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
7 V- [& I, {( x) f6 b. ~甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
4 S# O, v+ Q  ]6 D+ S上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
( R, ]  Z% N1 x- _阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

' x+ {# n) ?% |7 y1 E) ]  Q: p四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
! I6 V- L0 z# ?: n5 t佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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# e! J8 W! E+ x5 X. L8 ]4 m) P5 O五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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) J! g4 ]( {6 f来看条文：
, X* `5 ?! J: j34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

; e4 r" R5 o% U8 f: s# {本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
. {5 g9 e9 V: Z, A$ O多唾，是有水饮不化。
- w2 B9 m: [: V0 P$ `  M口干的厉害还不欲饮。
7 k) T% b$ C1 N4 i, X! v5 `1 j4 b也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
+ B+ Y3 r8 v9 Z“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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* c9 \- V! \+ Y8 j8 M' K7 o用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

! n; S4 [. W) s桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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) d2 @3 e- O9 J0 S: @/ s五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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+ X, O: V7 m: n) A/ N2 j; z本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

/ j# ?0 W: j& O4 e: E: R, n苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
& ~7 F, Z; i) |苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
. I9 Y! U3 P! y3 M5 ]
: F* F* f3 h/ u苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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; v0 J9 {- _0 B( ]$ L7 P【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
$ h) d( x" j6 C, k. b# N& V1 c/ E上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
2 K. z1 [$ ~6 L6 b6 O3 x! H/ U经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。
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$ w9 {8 W" R1 Q7 [, [- q刘志杰经方解析法
) ~9 }) g/ F1 j7 j, B$ W三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
$ J6 i! |9 e5 l! d% J- I. Z4 e
7 {- }+ N+ y0 b4 B4 z; K8 a4 J: C来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
- t- E+ h4 n- ~; Q刘志杰：治伤寒中风。
5 e" q( _) q2 }; h《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

干姜 热 辛
& x& A) c. [9 P9 S1 B' c《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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1 K! }% D& ?7 D干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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4 R) s& V4 Z4 x. h8 c4 b( ~: S9 N如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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/ w3 E/ d( ]% R% p* I$ t2 Q细辛 大温 辛
! D4 a+ f% [: [8 ^- v  Q《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

9 {1 [8 ?7 I  D去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

- H( h8 k; F- |7 ^! t: T4 T. P- _用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
; \1 E2 M6 O4 _5 j1 p去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
5 @; a- Q2 A: D' Y/ ^  D感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家