2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
6 W/ v9 G- t% a) Y; e# f. S太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
5 d; ]" f6 \2 n; ?" H【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
1 P! x/ R4 Z! y3 M6 H% B. w上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
: s- r! |- |& n这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
% k% D. n/ [: |7 C7 h! |7 R师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
5 Z3 K# M  h, \  [这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
8 F; n- g/ D* {  j/ O, p2 k* v前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
) ~  P- l5 w4 a& J0 C- i. Z# ~8 k$ V主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
- b* ?. Y, i2 ~- S而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
' R6 K( ]: Q# l- D' J1 i但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
0 s+ n5 C8 [/ g# y' `4 b! Y好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
- q) x, `7 `- \% ^! M; V: j【肾气丸】
! F8 T! `; s) w" \$ m干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
! s: Y6 Y( ?& O5 m$ G上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
* `# b- B# A/ ?$ M  O这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
# }; c& R) a4 t, p1 F, S7 \5 v阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

* Y% C( d/ _$ o3 [+ K/ j; H& `方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
/ @% E0 O* f% v! h' o, }/ L另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
' x( a1 x" Q/ d- k% E" ~! h3 q; w, |属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

. g4 X( s1 i) s1 l) f刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
& I/ `9 q8 y  @  I7 v, X佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
$ F2 j0 g5 X: B1 Y4 d& T
这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
3 f' |, x6 O' v: z' J剂型更是从散剂变更为丸剂。
9 \; J/ B3 y( F' e君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

7 z. |! ?9 s: I+ ~. i9 Z; z" {君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
4 X# `2 M$ |% Q6 V8 G它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
+ K: s' ^- T  W( N也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
! Y6 a$ H. _) A" P( ?$ d  ?/ Y它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
. o3 c: K" O6 d7 Q8 M$ M师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

: `0 m9 _6 C' f; C2 j6 ^桂枝  温  辛甘滋
$ M1 E, B) ]' k2 n) Q, ~4 I刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
/ o) T9 Y; W) X; ~6 {/ I
桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
! ^. v. p: _( e
佐药：
$ I! v: s; ?( X  S# X茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
: H; Q7 x0 j) X1 r4 E3 A% S! Z. ~
使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
% l* Q4 n* F/ E生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
/ p+ u2 X7 A3 _2 A6 f, A! v5 Z
9 ?& f% D1 r, K- Z- Z/ S% G这里用八两120g，量不小。
1 ?' y" l( o" t
, H/ v5 Y- |! l2 F" |) u薯蓣  凉  微酸甘滋
$ R4 _2 J" P# X《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
* v1 M4 C7 e$ r* t8 E: Q6 U薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
' b! M0 g9 H6 y' l; K1 n丹皮  凉  辛苦
3 d( Q6 b# R3 x! G7 d6 w+ O《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

# P4 f: w9 I1 x0 n! ]丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
2 S9 F* j. @+ a$ B, f5 ?; B6 S2 H7 z用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
2 b; J' t+ q$ }& M- c泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
* j  k3 N0 ^& D* z6 |7 f7 [  C
泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
1 b. O1 l' |6 O) z0 y) X/ M或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
. R0 X' V* W" }) y4 V& h1 s
再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
4 G: u8 ~$ }2 h& }包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
) U5 P. d' k" o" T* d. _0 _
刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
! P1 L$ M3 Y' p9 O. d) j3 t  E也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
" |* H* _0 B- ~3 w7 [病机不同，选方自然也会有所不同。
. y- H. C5 x+ }7 |( g这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
; ^5 r4 m8 W8 ^只有详查形候，才能纤毫勿失。
2 I9 R3 L4 {7 v& |这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
7 L/ ?! \2 E& I* F& O问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
% e# T# A( i/ `* T
  ?. Q% U4 N# O( C0 b) Z6 w% l“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
& j+ m# C- n0 _9 `+ b7 Q这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
1 ]; b4 s; X# M% o4 W若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
% j* _5 D5 \( }' R% v4 t五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
6 Z6 E7 d! d: f; b肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习