2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
# R* s; Z( g  @( k" {我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
( G5 ]% y9 \7 I0 e" s, ?6 {( y) Q    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
& U3 I! _" H# ^- D先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
" s! F7 y0 a) I, p【栝蒌薤白半夏汤】
. _4 G' B, E0 n/ C阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
( e7 o' W) M/ @. G$ h. g3 y) x平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
3 B3 {* R- O' L0 P【栝蒌薤白半夏汤】
5 M3 w- N, k  [2 m君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
& u: U; A3 O+ r- j7 ]4 K- L* R半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
$ {& }: L- _$ x# g7 }! S$ l这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
2 k4 ]5 n7 _/ e) R" ]: o, }+ O在这里用量很大
( q, l. V( g2 m; y# K4 K一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
2 H1 j2 Q# F% O2 |, r8 \需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
) Q! {$ S* {( P! P那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
) i) Y) `; C+ _8 H& l- _( }入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
2 F; q7 `" H' g! p5 l) _' A% S$ G' |    臣药
薤白  大温 辛
/ f) z7 ?8 S' r《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
: v1 S0 O! Q0 {  K% }0 h1 {& N, m& e% E薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
2 p: U7 L/ K/ q0 d$ L+ \4 Z, N6 l& {瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
/ ?: x* @. |1 k# u  d! c君药半夏政对应着这些病证
) l) y2 t: I. _) O" `2 b臣药薤白加强君药去水气
; {4 B* G& B0 n温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
" N+ B* f/ u2 ]/ R8 L使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
5 ^7 d' A1 \6 Z( s能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
$ t( L% X. @$ m《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
0 o/ c3 b0 ^3 V9 b9 P/ I% B6 R& w这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
- `8 W$ ^1 y0 \- y# p" d( |1 K从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
, K$ t4 i# f0 T2 j心中失养
1 J1 q) {9 O5 Q0 t那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
% d: s& J  q  c& f1 u4 ^逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
3 T# R6 h. d0 K0 }  d; O瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
0 f$ g6 T( x, J' f1 {. Q( E要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
( D" j( A! H7 m9 l4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
: Q* z/ j, b$ `7 ^! l5 b- P- P瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
; ?2 D* E8 l/ c& F那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
, s( u. [$ }% N& u3 s* K2 @' c比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
. e8 x" [! m( i' |同时药量也有所减轻
2 c/ Z& V& Z; |$ |- v) k8 a0 F可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
$ o; [( J0 d; m6 @% S$ x; B$ u  ?0 P寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
8 `8 [" u! ~) n3 I  d这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
; ]& L' z* K" t7 ?* h7 u不然很容易复发。
" ~( B, Y0 a/ D* t+ m瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
( C2 h5 t" i8 v9 a! \3 N病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
) s2 g6 E* V" `. H' a5 w常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
& }) N: ]6 J) n3 m$ Y8 N讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
0 E! p  c; Q7 w* P5 L5 w这两个方都是用于治疗胸痹
. B  X4 P% g2 E$ c. Q也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
5 E/ G) N3 n* p而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
( E5 u2 [* S4 ?4 |; D臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
0 O  F6 X/ Z2 J【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
: T6 I5 F' P1 D) l) D3 {臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
7 D5 _( H8 s4 t主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
' f% W' F, I6 b, D大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
  r/ i8 X: m0 l7 h- |9 D5 Y  o瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
" O9 [- E2 q7 W) Y好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
* d% G* d4 Q' x$ d, K下周由其他老师给大家讲课。
9 i% M) v9 s9 l
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当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
6 {4 P1 N8 I* U1 P( f  f  m; j; n, _方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
. L4 ^& i) H, B% }* M5 H虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
! ?7 E$ u% o) L* A0 s" s. t7 j这两个方都是治标的方法