2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
4 t$ E7 D* y% W4 X, T6 J( d, m我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
, m2 ^, Y' ?% I阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
; l4 f- \7 q! h( B3 D# ^臣：细辛2
佐：无
( r: _  Z+ |+ y: y1 ~5 D! l& A使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
2 E9 I. G  m' r) p附子 热 苦辛
/ G8 _3 s3 ~0 X: h8 M《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
0 J2 L6 n1 I7 }, v7 Q附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
3 j" n3 g0 ?; \. I细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
. W$ [6 `* y( f3 ~" p1 w《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
; ~& B! r6 q3 F9 D* U, P细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
+ J8 _& `  @0 Q2 @9 X0 y关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
3 Y1 j% r, ?  ~  v  ], {8 z& I中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
# w7 T- \, O1 j# O( S细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
6 B  q5 F: y0 @; r7 U5 v如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
! }- ^: e# Y$ _9 Q/ m: F大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
- W$ `7 U# ]. ?+ P; j7 [/ n大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
, N& k7 S2 }3 g' M5 g) N; C( Z; R* u大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
% A( V( C+ x5 i7 V2 i0 G从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
' e2 r. R+ E9 u( X* Y麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
0 O" a; h1 D7 @( \3 M4 t, j上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
- i* ^5 T0 y" G# i% \: R廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
2 P8 l6 ]. ^1 b" D# |麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
8 P8 X4 s+ @6 A8 B6 r出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
) m9 ]6 G+ P% U: ~* b( B而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
$ X% m% H; ]; W" ~* D因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
1 O" B& ~0 g2 W" b- z( a! U2 q% k0 D五证由滞证变为阴痞证。
  q! z6 l8 J4 ?, |/ l/ |患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
9 `( ?6 G3 x9 S! ~& J+ v+ D4 L. J在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
' F5 ^8 M4 T4 [* Z. d     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
% R4 Y  V& k: _9 z7 h& a. ?胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
) a# `! c1 w8 ]) v  O) h+ x* X6 ~胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
8 N6 l/ {9 m" D; K哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
% \3 n4 M3 w: m# B4 z+ l脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
/ r7 _4 n- Z9 _. x/ p寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
+ c1 `9 U/ w- n* _" D) l胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
, D6 K0 d/ l4 |! g5 |% L6 i' e肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
  @! |0 c: t+ v1 c. ?3 p治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
0 X  O7 {3 n6 ^: D" N- @2 Q大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
! ?; n" q  v. ?1 P/ S大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
0 U, u, {9 S5 F4 E% \0 W5 J5 A. |' A比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
* X- ~- Q4 G  h' H9 y' f+ r2 q大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
5 @  ^# X7 ]3 c# y$ i1 E3 `并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
5 s- L& ]& ~  [( F! J7 }即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
& q9 D0 y+ C& _6 C8 W$ F( t如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
- t1 d5 G; Y0 h  T! G六纲：少阴阳明合病，属厥阴
& g& m, w/ b- k1 Y% C( ~五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
$ G3 }9 Y3 N4 Q) h/ s在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
' h9 r- n4 h# H患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
8 ?( f' s+ h0 Z! t2 V3 r& r舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
* u7 K) C/ l5 X/ i$ f! K* b) P7 t大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
" |, W& c5 q1 Q8 {1 r! }复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
$ c+ a, R7 O9 u$ n% c主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
3 A' d. y, G3 Y$ l1 c0 u刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
0 S' v$ Z! `/ s, ~* I舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
) j. J8 `" J9 v; I1 K- F血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
# @% O) `! g' {" [% p苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
+ }/ C+ ]% e7 _- f, h, C便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
( u, \! b' j& N' H群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
+ q" L( q' p: x7 J% z0 I: w+ n: b治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
! R0 {5 p! V- F' d4 x0 k& o乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
5 R# k! m. u1 ~, t8 V) i1 G" m$ Z君药：
干姜
0 T! d8 y5 ?0 C$ R! ~% x& f9 K干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
( o2 m7 ?! s1 A2 U# x7 W吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
/ V/ {) P# G2 |( h/ }桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
1 W  d( G7 L+ }) h0 t) g   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
% t/ f; b& \1 o' f    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
) }  R' k' W% S( t当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
1 W6 @9 A3 u$ g% n   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
; y& @8 v* K4 K2 K! z; ?% x8 d# }《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
8 j4 V; k' o$ U! ?  s, @白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
$ z7 J' [5 D/ h# f% u5 k佐药
大枣 平 甘滋
7 ^7 V; y1 ~# F6 B$ l" e( @/ R《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
( t+ }" x. R% F+ a4 W" e6 h使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
+ t5 j; H: F: Z' @2 j3 D9 U  f黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
( Q0 I! x" B' L1 a& G9 h乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
7 z; l3 J6 a/ A0 L3 L6 f黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
$ O3 @, ~& C( H# B乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
7 V4 ]5 n* g* `: v二诊：2017-6-7
7 s+ ^* ~3 Y3 q/ b刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
% i& p4 o9 k9 N* F2 A处方：
2 p! I8 R. \3 @1 A7 w; X乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
1 c5 ~" P# Z! m# ]三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
6 t  g" J. n3 \% w* G- d" l本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
3 M" e- p7 Y% i" w患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
% `  \1 m- z; T2 t: J) T缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
! \9 a: ~: }! \. A/ U1 ^# m9 Z而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
3 y3 x4 |# t# `" u

江河湖海

! v" N$ `* [+ @5 r

当归

学以致用
. p1 d0 s, X5 V2 q& L' ]

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
3 V0 p) v: b7 e! [+ I: ^. N比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
) Z# S9 }2 k/ W$ U. h只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了