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. V( R) W; g- c o7 q7 I2 v讲课：李明阳 8 `' i. u* f1 g/ c8 ^( c2 m
: d U7 B9 b8 _, g! U( y7 c大家好！ 今天晚上我们一块儿学习《伤寒论类编补遗》师承课堂实录第25~30条 首先我们温习一下桂枝汤的方剂解析： 桂枝汤 桂枝（三两） 芍药（三两）甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 服药后，1喝碗稀粥，助药力；2禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪等！（这两条是必须注意的） 君药：桂枝，辛、甘，温。《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。这个药入表，而透达发散，还去上逆，因为外邪去除后，气能旁流，才不上逆。性温味甘，可以温养胃气。 臣药：生姜，辛热。《神农本草》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。生姜，汗多，能够解表，止呕，温胃。与桂枝配伍增加了发汗解表和降逆止呕的功效。 佐药为大枣和甘草。 1大枣，甘咸而微温。《神农本草》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。大枣，“补少气，少津液，身中不足。”用在这里多贴切。养被伤了的津液，还能调和百药，增强药效。 2炙甘草，甘平。《神农本草》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。这个药味甘，养胃气，还缓急，急热，急痛，都能缓解。因为它使用蜂蜜炮制的，因此可以养胃中津液的。 使药：芍药，苦酸而凉。《神农本草》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药它入血，祛除实邪，止痛，还利小便，内不通则外不透啊，加芍药还有个反佐性，一个酸凉，收敛一下，使其发汗不太多。微利小便，也帮助透表。桂枝入卫气阳分，芍药则入营血阴分，一个辛温宣散，一个酸凉收降调和这个阴阳，营卫。 25夫病，脉浮大，问病者，言但便坚耳。设利者为虚，大逆。坚为实，汗出而解，何以故？脉浮，当以汗解。（《病可发汗证篇》） 这就话不能一句一句得看要整条的看，不然是看不明白的，自己也有可能被绕进去。这些症状用汗法能够解决，只有在表的病证才用汗法。“脉浮大”“便坚”太阳阳明合病和单独的阳明病均可以见到这两个症状，能用汗法解决的只有太阳阳明合病，这也符合表里同病，先表后里的治疗原则；也存在这样一个情况，机体调动体内的津液到肌表抗邪，导致中焦津液不足，出现一系列阳明症状，当表证解除后，津液得以回归原位和得到补充，阳明症状也可以消除。“设利者为虚，大逆”如果脉浮大，还下利，这时就要考虑阴阳格拒（真寒假热）了，这是病就危重了。这时就要考虑四逆类了。 26、形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火比谵语，弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。（宋113）有太阳伤寒的表现，但是不是太阳伤寒，因为太阳伤寒脉要浮紧，而他的脉是“不弦紧而弱”即浮弱。浮弱，在表津液不足，会口渴；这个时候再用火熏汗蒸的方法治疗，大伤津液，就会传变。如果出现谵语，就传到阳明；如果出现腹泻，就传到太阴等等，这里只是举了一个例子而已。“弱者发热，脉浮，解之当汗出愈”和“弱者必渴，被火比谵语”没关系，前者是治疗，后者是传变。“当汗出愈”这个汗也是微微汗出，不能大汗淋漓。 27若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（宋18） 酒客，就是喜欢喝酒的人。长期饮酒的人，多内有阳明湿热。如果患了太阳中风，就不能用桂枝汤来解决。因为桂枝汤中君药是桂枝，（桂枝，辛、甘，温。《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气）这个药性温味甘，可以助湿热。味辛入表，而透达发散，能够引动原有的阳明湿热上逆，而致呕吐。 28、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（宋20） 这一条说的有点绝对！可改为“凡服桂枝汤吐者，其后多（可）吐脓血也。”27条是为了说明只要符合这样一个病机，服桂枝汤都可能会呕吐。所以服桂枝汤呕吐的不一定是酒客，但一定是内有阳明湿热。这样一个病机，也不是必吐脓血，而是湿热蕴结到一定程度，伤及了血络，化为脓血。如果没伤及血络，就不会化脓血，也就不会吐脓血，这样就是一个单纯的呕吐。 29桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（宋17） 应用桂枝汤的七大症状标准是三个太阳提纲症：脉浮、头项强痛、恶寒。以及16条的四个症状：头痛、发热、汗出、恶风。而现在病人的主要症状是“脉浮紧、发热、汗不出”，这是太阳伤寒的主要症状，此时应用麻黄汤发汗解表，用桂枝汤就是“病轻药重”了。“常须识此，勿令误也”这就是说要分清太阳中风和太阳伤寒，不可搞错了！ 30、太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（宋16） “太阳病三日，已发汗”不管是太阳中风还是太阳伤寒，已经用了汗法，病还没好。这是就应该重新辨证了，看看疾病传变了没有，根据不同病，采取不同的治法方药。而这个医生不管那么多，又用了吐法、下法及温针，这个时候很大可能已经传变了，病情变得复杂了，成了“坏病”。这个时候就不能用桂枝汤了，就要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这就话说全书的经典语言，这就要考验一个医生的辨证水平，辨方症，辨药症，最终达到方证相依，药证相应。 谢谢大家！有疑问的地方，可以提出讨论。 1 }1 D, ^! @6 D) S: ?3 m2 j! E
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发表于 2014-12-12 16:50:08
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发表于 2014-12-13 22:25:27
