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讲课人：李忠渝 261、太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（宋124） 抵当汤方 水蛭（熬） 虻虫（去翅足，熬，各三十个） 桃仁（去皮尖，二十个） 大黄（酒洗，三两） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。 一句太阳病，就包括太阳伤寒和中风。 病人病了六七天，表证仍存在，并且脉象微弱而沉。说明病邪入里了.大家知道表证的是浮的.而这个病人脉是脉弱面沉. 一般脉微弱而沉，该是三阴病的问题，但这个条文中，没有出现三阴症状, 我们先不去考虑. 反不结胸也就是说没有结胸的症状表现,要是有会有胸痛的表现的,脉要寸浮而实的.这也是教医生治病时的思考,然后鉴别诊断. 再往下看病人出现的问题,其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈, 前面说表证仍在,现在病人发狂了,病人啊，出现了发狂了，躁狂不安，并且少腹，小肚子这个位置硬满的厉害。 躁狂，是阳明里实的一个典型症状。说明病情传变入里了. 只要发生了躁狂和谵语，胡言乱语，就要直接考虑阳明里实的问题。 他说，“以热在下焦”，意思是说，阳明下焦有里实了。 这个肠道啊，在下焦，它是先天的神明的根据地，热邪闭阻，就要影响神智的。 阳明里实，有腹胀拒按的现象，他这里强调了少腹，也就是小肚子，解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。 我们看 真阴之根在于大脑,心肺,其末于小腹,生殖器. 真阳之根于小腹生殖器,其末于大脑心肺. 脑与大肠相表里,脑与小腹相表里,这正是根末的影响. 如桃核承气汤的,其人如狂在大脑},根本是淤血在腹部. 干姜附子汤的昼夜烦燥不得眠,夜而安静,末在大脑,根在下焦,小腹部位,再有中风病人有不 少便秘,都是根末理论的应用 然后，医生又交代了一句很关键的话，就是“小便自利者”。 阳明里实，热邪会结在膀胱，常见的是小便短赤不利，小肚子会出现硬满，就像尿潴留一样。 而这个病人，小肚子硬满，小便正常，很通利，就不是热结膀胱了。 他说，要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分，把津血给熬干,产生淤热了. 最后他说，这是“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。 是太阳病，传入阳明了，里面有实热和血瘀互结造成的。 随经，恩师说指的是病传，经，是借用名词，说的不是经络，这里的“经”，做界线讲。清代的柯琴指出，这是“经界”的意思。 仲景他老人家也是，借用什么名词不好，偏偏借用“经”字，还和“太阳”紧挨着，又与膀胱小便有关。后人马上就想到了“太阳膀胱经”，开始了臆断畅想，胡乱联系了。 这条，可以说，是太阳阳明合病，属阳明。因为表证还没好利索，有遗留症状。 严格的讲，从营卫气血的角度说，还要加上太阴。 一般在内的血分，归属太阴，阳明热邪伤及阴血了。 所以，我们说，这是太阳阳明太阴（血）合病，属阳明。 这个问题要搞清楚，不要认为，有太阴，就是有了典型的虚寒水饮了。 这是一种特殊分类，目的在于明确，血分被伤了。 是卫气营血的一个分类法。 有个特殊性，不要和太阴病的常规证候混淆。 这条是典型的燥证、烦证、滞证。 滞证，分气滞、血瘀、痰饮结聚。 这条的滞证，指的是血瘀。 恩师说,一切疾病，都不离五证病机。 六纲分别，五证再辨，范围可就缩得很小了。 所以治疗的方剂是抵当汤主之 辛咸除滞，辛苦除烦，甘咸除燥。整个病的方剂配伍，该是这样的。 水蛭，咸平，《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。 虻虫，辛苦咸寒，《神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍。 桃仁，苦，微辛，性温。《神农本草经》：主淤血，血闭瘕邪，杀小虫。 大黄，苦咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。大黄酒洗，增加辛散破瘀的力度。 甘咸除燥，为什么没有甘味药？ 甘滋药，守中缓急，药力无法直接下趋。 况且病情紧急，要急下，釜底抽薪，就是救护津液。 配伍的十分巧妙。 262、太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（宋125） 这条，说的和上条差不多,也是有了太阳病后的传变出现的问题. “太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也。”太阳病，出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬，有实证，脉沉结，结，有结代的意思，有间歇。也是有阻滞的表象，身黄，也是血不养身，也是血脉不通彻的原因。 恩师说身黄分辨. ——有血瘀的身黄，血瘀的黄疸是暗黄； ——有水饮多而血虚的萎黄。 小便不利者，为无血也。”小便不利，尿的费劲或者尿少，这不是有血瘀，是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。 “小便自利，其人如狂者，血证谛也。”小便正常，人发狂了，这才是有血瘀。所以要用抵当汤主之. 这两句是仲景教人辨证方法的示现. 263、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（宋126） 抵当丸方 水蛭（熬，二十个） 虻虫（熬，去翅足，二十个） 桃仁（去皮尖，二十五个） 大黄（三两） 上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时，当下血；若不下者，更服。 这还是前两条说的意思，就不重复解释了。 唯一不同的，是症状轻，没有发狂。治疗上，用丸药水煎，缓攻.。 264、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 （宋127） 太阳病，这包括太阳伤寒和中风了。 太阳病，小便通利，正常。 因为伤寒的发热，或者中风的汗出，而导致津液损耗，会有口渴。 如果饮水过多，造成里面水饮停留胃中，就会上逆，导致心下悸，心慌。 如果是小便短少津液不足，就要发生“里急”，就是少腹硬满的意思。 265、脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散，利小便发汗。（病可发汗证篇） 这个脉浮,说明还有表证存在.小便不利，是有水热互结，微热消渴，也指的是阳明里热并且渴欲饮水，水饮不化津液。所以后面说，“利小便发汗”，表里双解。这条，最能说明五苓散的功用来。 五苓散，就是外解表，内温里而淡渗利尿。它都照顾,属于表里合病,表里双解的方子. 桂枝，辛甘温，《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。 不但解表，去在表风邪，也是能去“结气”的，温散。桂枝，是发越而降逆，水饮的上逆，桂枝可以解决。 白术，辛苦温，《神农本草经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。要用生白术，炒的不行。止汗，除热，能解表，还能去水饮。是太阴药。 茯苓，甘淡平。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。止渴，化水饮，也治疗痞结啊。 它是太阴、少阴、厥阴药。 猪苓，甘淡，平。《神农本草经》：主痃疟，利水道。利水饮，去水饮结聚。痃疟，指的就是积聚。 它和茯苓一样，入三阴的 泽泻，甘咸而寒。《神农本草经》：主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。 这个，也要生用。泽泻的量，必须要大，否则，用了无效。 主入阳明，去水热，利水饮。 辛甘发散，辛咸除“滞”，那个水热结滞。甘淡利水。化水饮为津液。 五苓散服后要饮暖水，或者米汤水以养胃. 66、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（宋73） 五苓散方 猪苓（去皮） 白术 茯苓（各十八铢） 泽泻（一两六铢） 桂枝（去皮，半两） 上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。 茯苓甘草汤方 茯苓（二两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，三两） 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 这几条，很紧凑，疾病的传变,在这里可以看到.都是因为伤寒后出现的症状. 伤寒，汗出而渴，汗出了，伤寒一定是解了，留有的一些表证，也就属于中风证了。有渴，是说明内有水饮 水饮不化津液，伴有阳明热，水热互结，多饮水而不解渴。同时也会有心悸和小便不利发生的，也就是说有表证汗出过多,伤津液了,尿少了, 五苓散毕竟是利尿的。 不渴的呢，是没有阳明热的津亏，会口干不欲饮，单纯的内有水饮。要用茯苓甘草汤表里双解。 茯苓甘草汤，是桂枝汤的方义，用量做了调整，去了芍药和大枣，加了茯苓一味主药。 这里告诉了我们辨证选方的方法.渴与不渴症状的背后,是病机的体现. 267、中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（宋74） 这条我体会过, 记得是去年5月份,半夜很饿,起来喝一合酸奶,随即发生肚痛一晚,疼痛难忍,第二天早上还发烧. 拉肚子4次.这是病从口入,直中太阴的表现. 里虚寒继而又出现表证. 表里同病, 发烧肚痛后也没吃什么东西, 想吃粥,但吃了有恶心想吐感,后来服用桂枝人参汤. 但服药后没多久想呕, 恶心喷射性呕吐了一次. 之后汗出烧退但渴欲饮水, 口味淡,闻到水味都想吐, 小便黄,量极少. 正好前两年做有五苓散胶囊, 用米汤水送服,吃了五粒下去, 一小时后,尿涩,频多. 多次小便,利尿后, 到晚饭时已经能进食一点东西了.没有再烧. 有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆 ,这些症状自己体会了.确实难受. 用五苓散正好对证. 这几条大家可以反复理解. 表里同病的饮证, 或者是一些水饮性肥胖的,四肢肿胀的, 而又饮重想吐的,,确实立效见功. 今晚就学习到这里,谢谢.
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