今天由我来跟大家一起学习《伤寒论类编补遗》中的214――217条。(即宋版《伤寒论》38,39,48,172,)。
G& p; G/ E2 T- J" O7 f学习之前我们得认识到一个问题,就是仲景先师的《伤寒论》这部被后世称为医方之祖的经典,由于历史,战乱,传抄等诸多的原因,也有可
9 P H+ u l4 J$ k# x( l能存在着一些不完整或是错简的地方。
所以恩师说过,学习经方,有时候要敢于问难这些经典。
7 h1 R6 F1 `: K8 o4 Q/ | ]. l6 `今天要和大家学习的这几个条文,也存在一些错简,
2 N9 k5 q/ W5 W2 K/ n* D
下面一起来学习第214条。
. a4 ?/ ?% V9 k7 r- m: u
214、太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉
. z' E2 p' ?& I% m9 W) M瞤,此为逆也。(宋38)
【大青龙汤】
麻黄(去节,六两 60克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 杏仁(去皮尖,四十枚 10克) 生姜(切,三两 30克)
5 x7 U- c8 F0 ~+ S
大枣(擘,十枚 15克)石膏(如鸡子大,碎 50克)
上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。 汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后
1 r6 o$ Y$ G2 B+ w \( \: Z
服;若复服,汗多亡阳,遂(一作逆)虚,恶风、烦躁、不得眠也。
8 j7 @% D# G7 x! \; i& K! x( f
这条一开始就是个明显的错简。我们来对比一下下面几个条文:
6 ?: Q1 ]7 C6 q, ~8 y: U, }+ F太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。(宋2)
: a1 w( ]1 I H( B( p太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。(宋3)
; {1 A; e( q2 ^5 ?: j; i# e太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)
2 ^2 S3 D$ K. W/ ?9 T这四个条文串在一起来看就不难看出错简在哪里了
: j G8 B6 c. M: w4 X既然前提是太阳中风,就不可能是脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,这个明显是个太阳伤寒的症状。
& r. f; P$ t9 y所以这条明显就是自相矛盾。
恩师把这条条文给修正如下:
“太阳病,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若中风脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤
) X, Y5 S% G4 X s" ?,此为逆也。”
我们来看看第一句
“太阳病,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。
" ^3 g* I$ R3 V- X9 j# o; B脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出,这是典型的太阳伤寒,麻黄汤证。
这个烦躁,是阳明的烦躁,要烦躁口干的厉害。
这是太阳伤寒发热,伤了津液,出现了阳明外证的症状了。
7 E1 u. g2 B. _* O9 Z" J所以加了石膏这个药症来解决这个烦躁。
如果出现大渴不止,就得加人参了。
阳明外证,也就是阳明中风证(应该是太阳本证,太阳表实热证),要发热汗出,烦躁,不恶寒但恶热。
' ~! Z9 d, D O- v! F而这条说的是不汗出,为什么?
0 ?% Y8 e6 o% M
此太阳病不是错,是叫人们分开这不是太阳中风,
6 Z6 [$ L% `$ w/ J0 _
表寒重的厉害,汗出不来。阳明的热,只能在那里憋着,典型的太阳伤寒(太阳本证加伤寒了)。
9 u# p2 ]2 S2 f! G) L+ s, D0 ?* p怕以中风来治而言太阳中风此为提醒之语,望雅正之
恩师在师承课堂录有专门的一篇讲温病的条文,这里关于太阳本证讲得很详细,大家可以好好参理解一下,对临床帮助很大
我们先接着讲
这个烦躁,是石膏药症。
石膏,辛寒。《神农本草经》:主治中风, 寒热,心下逆气, 惊, 喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
石膏入阳明病位,清热去烦躁不安和口干舌焦。
7 {% {+ {, {7 t) l: h W他用麻黄汤解表,但是因为伤寒重,不出汗,就加大了麻黄用量,原方麻黄汤的麻黄是三两,他给加倍,用了六两。之后,加了石膏,解决阳
# U9 r& K. e0 r! T9 Q. z$ S, S! G明的这个“烦躁”症状。
这个方证,是太阳伤寒为主,出现了阳明外证的一个症状,因此,我们把它划归为“属太阳病”。
) u. N ~/ q. E. q
第二句,“若中风脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。”
$ P }: D1 i% c: R4 [
如果是中风证,汗出恶风,脉微弱,不能服用大青龙汤。服了就要厥逆,肌肉乱跳,甚至发痉挛。
8 f7 E0 X" a& h6 C7 l( Q- s3 q4 u
痉证,基本都是津液不养肌肉引起的。
1 R4 t% u6 p% n! f4 O+ F这种情况,用桂枝汤,太阴的加黄芪,少阴的加附子,就解决了。
我们再看看方子后面的服法
, T4 ~2 G! h5 H8 g! \
发汗要微似汗,表解了就行,不要大发汗
因为他已经显出有阳明热了,怕津液损伤,你大发汗,表是解了,但是津液更伤了,还要出现变证。
“一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂(一作逆)虚,恶风、烦躁、不得眠也。”
汗多了,要出现亡阳了,
“汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。”
是表虚了,里实了。里面津液不足,外面表虚,是个坏病了
恩师说要桂枝汤+黄连阿胶汤才行。
' m/ g+ D0 X7 e( e% y# ~' l! d
这个情况两年前我碰到一个病人,开大青龙汤一剂,服药后退热,但后来没止后服,汗出不止
' h3 z+ h- N; n/ a0 A; {
后来开了个桂枝附子汤才把汗止住
( w4 |5 U" s9 C7 @+ {桂枝加附子汤
这一条其实就是麻黄汤的一个变方,加了个石膏来解烦热,生姜加强解表,大枣来防止津液的损伤。
恩师说,太阳病的本证是白虎汤证,受这个启发,我直接把大青龙就理解成麻黄汤加白虎汤。
在本证白虎汤的基础上加上外感寒邪,把热闭在里发不了表,就出现了一个表的滞证,与表的凉证,
只是这个白虎汤证不太明显,而伤寒证更明显,所以用药上,就取白虎中石膏一味来替代。
有的说伤寒的方子记不住,我很少去背方子,基本都是这么去记忆的,记住几个基础方子,就可以联系到很多方。
这个方子针对这个条文你可以理解为麻黄汤加石膏。
3 g/ L3 ?* u! c( s, Y
下面这个条文,同样是大青龙汤,按照条文来说,你理解成越婢汤加桂枝 杏仁会更容易体会。
我们接着学习215条
215、伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(宋39)
" Y0 n) S$ U( d' r! C伤寒的这个寒邪在表是很重,他寒多要伤阳,水液不能气化了,不化津液了,蕴积到肌表了。
: w4 n& J2 y- B/ X+ v这是寒导致的体表水液蕴积不化,水饮漂流,脉就不是单纯的浮紧了,水荡肌表,有个涣散的现象。
6 y8 x" y# I) P' |% u. ?9 U这个缓,不是有胃气的那个缓脉,是有涣散而迟迟的意思,浮而脉幅要微粗涣散不太有力这么个表象。
4 |; @4 | D: ]7 {: G& T因为他不是单纯的寒了,他引起水液不化了,就要身重,他表不通了,身体还好,就有个里热不发的问题,这个热呢还不大,这个里热要外发
5 ]% H5 c" J, A; o4 ] X8 [, @,和水相见,要体现气化现象,就乍有轻时。
5 e) L2 E" K1 S8 V$ z. z& F0 e* l这个脉要注意,重按不虚,有里实啊,里有微热。
$ H# p, g1 @3 }7 w( a
“无少阴证者,” 这句最重要。
+ j- z' y& \: M9 H这也是呼应了上条的那个中风不可服用大青龙汤的那句话。
少阴是虚寒证象,脉也要微细而沉迟的。
: _) H9 O9 H8 i- t5 K
这个大青龙汤,是麻黄汤重用麻黄加石膏的组方,也是暗含越婢汤的方义
越婢汤在《金匮》是治疗风水,水在太阳肌表的方子。
同时,也注意到阳明的这个微热,用石膏清一下,散一下,使内外和调。
石膏有凉散的作用,配在这里,一个是清里热,一个是牵制麻黄的汗的作用,发挥麻黄的泻的性质,把麻黄的药性引入水饮当中而发泄,很微
& N3 f2 V4 y; d5 J' B
妙的配伍。
! v! H; F6 C9 `. B" Q我们来参看一下越婢汤的组成:(我平时记忆的是:麻膏草姜枣)
麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 甘草(二两) 大枣(十五枚)上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,
$ `6 R, L# {4 ~
分温三服。
从组方来看,比大青龙汤就少了桂枝与杏仁。
* s0 D+ K2 v* ?3 E) d \" d: U
另外,条文后面说“大青龙汤发之”,这个“发”与“主”字的区别,说明从病理,病机上应该还是有区别的。
% s5 v9 l+ y1 }. d这条就讲到这里吧
* g# z. C2 a- S' A- j, ]青龙方在临床上用得比较多,包括麻黄汤,麻黄加术汤,麻杏石甘汤,大小青龙汤,越婢汤等等。
7 d& f: {) u$ @
如果有时间,后面我发两个病案,让大家一起互动一下。
^! ]7 G7 `/ H" k V8 |$ ]/ b我们接着学习一下条文
: y& v+ {5 d- W9 h
216、太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。 (宋172)
【黄芩汤】
黄芩(三两 30克) 芍药(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 大枣(擘,十二枚 20克)
上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩(三两 30克) 芍药(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 大枣(擘,十二枚 20克) 半夏(洗,半升 30克) 生姜(切,
8 |% S2 r( O- d
一两半,一方三两 15-30克)
上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
7 D9 g, B/ E p5 O w
这条说,太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。
: W3 m) h1 a3 v9 @- y' C但我们以方测证的话,方中并无太阳表证的解表药。即使生姜也没有。
- o, Z( j _& b另外,他的这个用词也不规范。按照我们规范后的来定义,该是“太阳少阳并病”才对。这两纲挨着嘛!并,有相邻二者并行之意,合,有不
, a. F8 y. q; ~; _/ w8 R* j相邻二者或二者以上相聚之意。
/ u; N2 m. B! A
各纲的顺序是:
三阳:太阳----少阳----阳明
三阴:少阴----厥阴----太阴
+ b0 Z6 `1 G m2 L
他说了,太阳少阳并病了,出现了下利了。用黄芩汤去治疗。
I1 l, e# A; D+ L; d- W% S/ p3 j
要是太阳少阳并病,太阳表证一定会存在的,用黄芩汤,能同时解表吗?
R% ?/ |; c4 a9 Z3 u* N
肯定是不能的。
如果真如条文所说,也应该是小柴胡汤或是柴胡桂枝汤才对。
( n# [1 j7 `! s \+ z因此,这条应该样理解,先是太阳少阳并病,太阳病已解,内传了阳明。
6 @( s# N1 ^* X# ~3 C) x+ l解了咋还传
恩师对这条做了修证:
太阳与少阳并病,(外证已解),自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
太阳病症状没了,入了阳明了,少阳证也还在,这是变成了“少阳阳明合病”了。
太阳病没解,传少阳,再传阳明,
_, }5 ^2 R* ^
河南芥子,老师在讲课
* d4 O0 T+ b" B8 [1 q
少阳,有个“邪高痛下”,可以见到下利。阳明里热,就是水热,也叫湿热,也可以下利。
: D3 C7 f% m! @0 `
黄芩这个药一手托两家,入少阳和阳明两病位。
N7 o8 a3 z8 W黄芩 苦寒,《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
芍药,酸苦而凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
* k# b/ l# L5 W% {2 G% A: g8 r- N
芍药主入阳明病位。可以止腹痛,下利会伴随腹痛的,还利小便,把湿热利出去。
炙甘草和大枣,养胃补充津液。
- x6 N% q' u6 g
这个很符合大青龙汤的证的。
; M# l* @: b# d
“何以知汗出不彻,以脉涩故知也。”
. S: L' o; ^" Y' h1 {' ^+ b+ R “何以知汗出不彻,以脉涩故知也。”
恩师说这句有问题,就是脉的问题。他说的这个脉,怀疑是“浮”的误笔。
; {, f8 m) j9 T/ E: r, a9 Z( W
应该是,“何以知汗出不彻,以脉浮故知也。”
' W* U" T/ e# D书中有一条说过,“脉浮,故知汗当解。(病不可灸证篇)”。可没说过脉涩当发汗。
脉学上说,涩脉是津亏血少。
: A: G# H0 ~! i那么,如果是这个脉,就不能用发汗法了。
4 t5 }+ x/ c; b, c, v/ S他这个证,应该是脉浮紧才对的啊,而出现了虚象的涩脉,不是脉证不符了吗?
7 }. m: z3 \& A7 v4 F* l# a
这个涩脉在临床到底是什么表象?涩脉,原本是诊尺法的术语。是看尺部皮肤的润滑或者干涩的。后来被引入了脉象上。
# T, B, G" D$ Y' `" A
临床见到这个证,脉是要浮紧的,即使条文说的对,或许毕竟有个表的正气不十分足,因为汗了还不解的原因,可以略有迟象,微微有散象,
- l1 b* N* X, I$ C! L那也是浮紧为主。
1 C3 A, O' @/ u2 w, I& t不要理解成脉诀上面的那个涩脉,只要抓住浮紧象就行。那个连带的略微象就不必要考虑。
7 @$ g# l# q6 e0 _) ~- s& p
好了,今天我的课讲完了,感谢大家的鼓励
; ]1 Z; U o4 Z1 ?3 ?- h