本帖最后由 矿泉水 于 2015-1-14 21:38 编辑
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下面来学习阳明篇的78——92条。% s! l6 D# e0 _9 v# b) i
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78．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（宋本241） 【大承气汤】 大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 有里实证，给了攻下法，大下，把胃肠道都清空了。然而过了六七天，还是不大便，并且出现烦燥不安，腹部胀满疼痛，这是有了燥屎。所以然者，有宿食。啥是宿食？没消化的饮食嘛。为什么有宿食？给大下了，胃里没东西了，津液也不足了，会很饥饿，就不注意饮食，暴饮暴食，积食了，加上内热，就又结成硬便了。 他最后说，燥屎，要用大承气汤解决。这也说明了第77条说的：“病患不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”的治疗，也是要用大承气汤解决。我们往下看，问题就来了。 79．阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（宋本214） 阳明病，胃家实，出现了谵语、超热，脉滑数有力。超热，是热发如潮。十分汹涌，是个大热。看下面各个条文，凡是有谵语和潮热汗出，大便硬的，都要用大承气汤解决。因此我们讲，该是用大承气汤解决的。 这条呢，要与下一条相参考着理解。用大承气汤是对的，而说是用小承气汤，也说得过去。我们尽量尊重原文。这一条，没说大便硬，几天不便。因此，可以用小承气汤去治疗。也可以起个试探性的作用，看看大便是否干硬了。 因此他说，给小承气汤一升，肚子里要是咕噜噜的窜气，还排气了，就是里面有燥屎了，可以再服一升，把硬便泻出来。如果不排气，没反应，大便排出来，是头硬，后面都是稀便，就不要再服了。如果到了第二天大便还是不正常排，脉象还变成了迟涩而偏于无力，这是里虚了，难治了，不可以在用承气汤类攻下了。为什么难治了？热清了，不就好了么？怎么还难治了？这一定是服用小承气汤后，大便通了，但是谵语和热邪还没彻底好，第二天，还是不正常排便，脉也变了，成了复杂的合并病症了，所以难治。再看看下一条对比下。 80．阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。（宋本209） 阳明病，具备了胃家实的症状，并且以潮热、大便微硬为主，可以用大承气汤解决。大便不硬的，不可以用大承气汤。这条交代了大便的问题。上一条没有交代，因此说是用小承气汤，也有其道理。但是他没有说清楚而已。这条说清了。“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”。大便了，发现微硬干燥，可以用大承气汤。如果六七天不大便，不知道里面是否有燥屎，就可以用小承气汤去试验一下。上调说的也该是这个意思。服了小承气汤，排气了，是有燥屎，可以攻。否则不排气而排便，头硬后溏，就是没有燥屎，不可攻下。否则就会造成里虚寒的太阴病，会“腹满不能食”。 那么，这条第一句说了，大便微硬，就可以用大承气汤解决。用小承气汤后，要是证明了里有燥屎，可以攻下了，是不是要用大承气汤攻下？因此啊，上一条“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之”，是存在点争议的。在大承气汤的方正里，必有潮热汗出和大便硬的。尤其以“潮热”为主要鉴别要点。 因此，我们的意见还是不改初衷，上一条要理解为“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，大承气汤主之。若六七日不大便者，因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之......”不这样理解的话，就说不通。 “欲饮水者，与水则哕。”胃虚了，变为里虚的太阴病，水饮盛，不化津液，要渴。喝了水呢，水饮不受就哕逆。 “其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。”阳明病，潮热，六七天不大便，经过小承气汤试探性治疗，是没有形成里实呢，先便后溏嘛，这时，因为小承气汤的作用，清了一下没有形成里实热的这个热，潮热暂止。可之后又发潮热，一定是热没有清干净，里热又来了还是用小承气汤解决。如果排气不便，可以用大承气汤，不排气而先硬后溏，绝不能用大承气汤。这样小心，就是一个宗旨，重胃气，保津液。胃气被伤，就是伤人阳寿。这是我们医家第一宗旨。 大承气汤方 大黄 四两(酒洗) 厚朴 半斤(炙，去皮) 枳实 五枚(炙) 芒硝 三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 大承气汤，是在小承气汤的配伍基础上，加了个芒硝。加芒硝为了什么？咸寒软坚，对治干硬的燥屎去的。厚朴用了八两，枳实用了五枚，加大了破气通滞的力度。其他三味，都是寒凉药，药量也很重，就把厚朴的量加大了，厚朴辛温而咸，能够定惊安神，破气行滞。主要是取它的定惊作用和反佐作用。经方，多数基本方都是阴阳反佐配伍。 要先煎枳实和厚朴，为的是多取它破气的力度。攻下药，要注意，大便通了，就不要再服了，不然损伤胃气。当然，有些治疗慢性病的缓下药，可以服一段时间，是个例外。 81．伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（宋本212） 伤寒证，该是用汗法解决，这是铁则。但是大概发汗不得法，没有痊愈，就用了吐法或者攻下法，还是不解，并且连续五六天不大便，这是要传阳明的征兆了。症状持续了十多天，伤寒表证消失了，出现了下午晡时（3—5点的时候）突发潮热，不恶寒，谵语了。这是传了阳明，还不轻。 如果再重一点，就会连人都不认识，易惊而躁动不安，迷迷糊糊，循衣摸床，辨别能力基本丧失，并且微有气喘，两眼直勾勾的不灵活转动。这种重症，以脑病多见，如果脉象弦长，说明正邪都盛，还可以治疗。如果脉象短而迟涩，这是正气虚衰，脉证不符，是个死证。 微者，指的是“日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”。他简单的用“但发热谵语者”来表述。要用大承气汤治疗。如果吃了一顿就大便通了。病就会好的，不用再服药了。10余天不大便，还谵语，潮热，独语如见鬼状，一定会大便硬，有燥屎。直接大承气汤就行。 要参考这条加深理解：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（宋本241）”诸多的脑病患者，十多天不大便，出现阳明里实证，只要脉象滑实有力，用了大承气汤，就可以救命。 82．阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。（脉经作大柴胡汤）（宋本253） 后面这几条，大家要注意的就是，使用大承气汤的指征都有哪些。阳明病，指的是胃家实。如果发热很重，出汗过多的，要急下而保津液，用大承气汤。这里就有个问题，因为阳明的外证，也就是阳明中风证，也有发热，汗出，有时也汗出的很严重。要是没有“燥屎”，就该用白虎加人参汤治疗，不能攻下。因此，这条省略了一个症状，就是“燥屎”！他把“燥屎”隐藏到“阳明病”这句里面，而阳明病，直的就是胃家实。阳明篇的条文，都是吧阳明病的提纲病、外证、里实证的症状拆解开，化整为零的去陈述，处处卖关子留陷阱。那么，发热重，甚至潮热，汗出过多，大便硬，一定还会伴随着烦燥口渴，腹胀腹痛的。 《脉经》有几处条文用大柴胡汤，而宋本却是大承气汤。原则上，用大承气汤是对的。用大柴胡汤行不？行的，但是太重的病，就不行了，大柴胡汤的力度不够。况且，从严格的辩证角度讲，大柴胡汤对峙的是少阳阳明并病，大家要清楚。 83．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；(一法与桂枝汤)其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（宋本208） 第一句，阳明病，汗出不恶寒，而外有水湿不化，就身重。内有水饮就要上逆短气，喘。而里面还没有行程实热燥结，脉不会数，反而因为水饮问题而迟。是既有水饮又有热的情况，水饮也腹满，里有要成结实的热也可以腹满。 第二句，出现了潮热，是热盛了，在变的水湿被热蒸化了，可以考虑有里证了，看是否可以攻里。如果基于上述情况，出现了手足濈然汗出了，是热的厉害了，连里面的水饮也蒸干了，形成里实的大便硬了，有潮热的厉害，还大便硬，可以用大承气汤攻下。阳明病，手足濈然汗出，就是手脚心直淌汗，这是验证大便是否已经干硬的一个指标，当然，还要结合数日不大便，腹胀腹痛等来确定。 接下来说，如果汗多了，发热还恶寒，说明外表的水湿没化，反而加重出现恶寒了。并且，没有潮热。潮热是像大海起潮，来势汹涌，热的厉害。说明里面已经有热了，给报个讯息。他没有潮热，你就不要给攻下。潮热，又是大承气汤的一个使用指征。 如果没有表征了，也没有潮热了，就是腹满胀满的厉害，并且大便不通，也不矢气，也是里实热，比有潮热的轻而已，可以攻下，不要大下伤胃气，可以用小承气汤。 上面的表不解，热不潮，不能说里面没热，热的不重而已。不要下，下了会表邪内陷，形成“痞”证的。 小承气汤没有芒硝，厚朴量也最小，二两。枳实差不多一样。大黄、厚朴、枳实这三个药，都是苦药，而厚朴性温。厚朴，消胀满，下气的力量大，同时，和苦寒药在一起，有个反佐的作用。大承气汤加大它的用量，重在解除“大”胀满。加芒硝，是软坚燥而配合大黄推陈出新。 枳实，破结气，除寒热之结，止利。止利也是个反佐，怕大黄、厚朴、芒硝攻下太过，这也是环环相扣，制约严谨的团队作业。即使大实大坚的急症，他也不胡来。小承气汤没有芒硝，燥坚的不严重，就不用它了。更轻的，就减去行气的药，只是泻热推陈，还要加炙甘草缓和他们的力量，固护胃气。 “可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”，小承气汤是不是攻下？要注意，“大泄下”三个字，要不是有攻下作用，就会说，“勿令至泄下”。还有这句，“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中专气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。”最后一句，说明它还是攻下药。 84．阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。（宋本215） “阳明病，谵语、有潮热”，这是典型阳明里实证，胃热盛该能消食才对。“反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，他患者反而不能食，有两个原因：一、大便不通，腹胀气逆不能食；二、饮食入胃不得传导下达，因为下面有大便秘结阻滞，因为停积。“若能食者，但硬耳。”能食者，不过是大便干硬而已，可以便出一些，因此食物入胃还可以传导下达。 “胃中必有燥屎五六枚也。”有人解释为胃里有食积热结，称为燥屎，有些不像话。这个胃，指的是“胃家”，肠道的意思。阳明之为病，胃家实是也。有燥屎五六枚的意思是说结实的厉害，燥在哪里不走动，堵的很严实。这种情况，无论能食不能食，都要用大承气汤才能解决。包括一些肠梗阻。 谵语、有潮热、大便硬，大承气汤的主要运用指征。其中潮热很重要。“其热不潮，未可与大承气汤。”因此，我们对79条的“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。”提出了异议。凡事要讲依据，要在原书里找。 85．汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（宋本217） 这条，问题不小。汗出谵语者，以有燥屎在胃中，这是典型的阳明里实证，怎么成了风了？是什么风？要改一下：“太阳中风，汗出谵语者，以有燥屎在胃中，须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。” 为什么说是太阳中风？他后面有一句，“过经乃可下之”，意思是说，要传到阳明了，没有太阳表证了，才可以下。太阳中风，才发热汗出而恶风。还要具备头项强痛等太阳表证。 太阳中风证，一旦出现了汗出发热不恶寒，并且谵语的，是阳明里证具备了，大便会干硬。如果要用下法，需要太阳证消失，所谓过经了，彻底传到阳明了，才可以下。如果还有太阳表证在，不要轻易给下，不然表邪入里，会加重病情，谵语更加严重。 “以表虚里实故也”，说的就是太阳中风发热汗出，表证没解，不可以用下法。表证解了才可以用下法。还要注意，他没有说潮热问题，但是大承气汤的证，除了潮热，还有腹部胀满疼痛拒按这个指征，否则，不能过下，可以用小承气汤解决。 这条，就是太阳中风和阳明里实的一个鉴别。都发热，汗出。这就要详细了解太阳中风的系列症状才可以定夺。发热，汗出，还要还恶风，头痛项强，鼻鸣干呕。这说明，室友太阳中风的表证参与。这个表证消失了，才可以用下法。这也体现了“下不厌迟”这句话。 86．阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（宋本238） 阳明病，里实证要攻下，要是阳明外证的话，则内里没有燥屎，要用白虎汤清热。如果医生误判为里实证，用了下法，会导致津液更虚亏，同时还会导致外热内陷，出现心胸烦热，闷乱不宁的症状。如果是胃肠道有燥屎，可以用攻下法。 如何知道有燥屎？不大便五六日、烦躁、腹痛腹胀、发作有时、手足不断地流汗。这就可以断定有燥屎了。具备三项就可以判定。吐过是腹部微微胀满，大便开头硬，后面都是溏便，是没有行程里实的燥屎，不能攻下，可以参考栀子豉汤类方剂去解决。 87．病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒(一作息)不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（宋本242） “病患小便不利，大便乍难乍易”这是阳明有燥屎，又因为小便不利，是出现湿热，小便少，饮水就多入肠间，大便就乍难乍易。便出则湿热也随之排出，排出后就又干燥。微热，是热发不出来，就要上攻，气不能降，出现阳明的热喘。他说，此有燥屎也。这个燥屎的排出，绝对不是初硬后溏的，能排出的时候，一定都是干硬的。初便后溏，说明没有燥屎，不能用大承气汤。 阳明腑实，一般多见小便多和小便少两种。大小便都难的，和大小便都自利不止的，就有危险了。小便少而大便硬的，就有不少，是内热伤了津液造成的。小便多而大便硬的，是津液不化气，所谓壮火不生气，不能行津液了。老年人的顽固便秘，多是尿多便难。透过二便来分析津液输布，所以仲景很注重小便的多少。 这条的系列症状，不能作为有燥屎的指征去理解。但是，其中的“大便乍难乍易，时有微热”，择时很好的揭示了燥屎行程的其中一个指标，那就是“发作有时”。这个机理，就是燥屎附着在肠道，要排排不出去，就肚子疼，烦躁的很，过一阵就缓解不疼了，烦躁也减轻了。这是机体的一种自然机制。 正常人有大便了，肚子不舒服，要排便，如果强忍着，是燥屎附着在肠道不下，想便便不出，机体就要定时式的予以排出，发作有时了。大便要是排出了，热就暂时暂停了，要是难以排出，就要发热。这是时有微热的机理。热不是很重，因为毕竟是大便通畅的时候，被随之清除了不少。出现这个情况，也是有燥屎，要大承气汤解决。但是，谨慎起见，还是要草靠其他有燥屎的指征一起来参考才行。 88．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（宋本251） 这个情况，就是烦躁，心下硬满两三天了，没有太阳病和少阳病症状，是阳明的症状了。但见到的脉是弱，跳的不是典型的阳明的那个洪滑有力的，说明里实的不严重，不过是阳明里证的轻症，就是所说的胃气不和。我们把这个里热而没有结成大便实硬的，统称为阳明里热证。这时候，可以用清阳明里热的一类方剂解决。 等到了四五天了，能食，就是食欲不错，证明里面有热，热则消谷嘛，但是要注意因为还没成为大实。可以给小承气汤或者调胃承气汤，少量的服用，和胃，令小安，使其烦躁和心下硬满得到减轻。千万不可妄下，伤胃气。这就是里热渐成里实的过程。 “至六日，与承气汤一升”这样观察一天，到了第六天，还是烦躁心下硬，食欲还是不错，并且不大便，就证明里面确实是有实热了，可以小新的用小承气汤一升。还是谨慎小心，小承气汤正常是一次服六合，他用了一升，加量了，起到轻下的作用，没用大承气汤大下。 如果不大便六七天，小便不多，食欲也不好了，这时候不要认为这个不愿意吃饭是胃寒，这是胃家里实进一步发展了，大便堵在那里，还气逆，哪还装得下食物？但是小便不多，说明这个津液hi啊能去胃家输布，因此大便虽然硬，后面必溏，还是可以用调胃承气汤和小承气汤的。什么时候可以攻？要等到小便多了，津液不去输布肠胃了，里面确实干了，大便也硬了，还小便难了，才可以大承气汤下之。 89．伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（宋本252） 太阳或者少阴伤寒六七天，表证没了，也没有里实证的表现，就是身有微热，大便难。大便难，分两种情况。一个是干燥，难以便出。一个是不干燥，便的费力。干硬而便难，一定是阳明里实的表现。大便不成形的便难，是属于太阴病。这条说的大便难，指的就是大便干硬难出或者成形而不是很硬，便的费力。 阳明的便难，燥屎，是有程度上的区别的。但是，无论阳明的便难也好，燥屎干硬也好，都会造成里热上攻的。不一定是非要有燥屎了才会认为是里热上攻的重症。那么在上述症状的基础上，还出现了下面一些症状，十分重要。“目中不了了，睛不和”二目无神，看东西模模糊糊。他说，此为实也。 阳明里实证，大承气汤证，要潮热大热汗出，谵语，腹胀腹痛，大便干硬难出，或便不得出才是。其实，典型的大承气汤证，是阳明内热能够外发潮热，同时热虽上冲头部谵语，问题也不大，下了就会好。这条可不好，来势迅猛，身微热，是热发不出去。极盛的里热直接郁闭在里面，严重了要出现厥证，类似真热假寒，十分严重。所谓阴阳格拒，热深厥亦深。这个要急用大承气汤攻下，破开热极郁闭。“目中不了了，睛不和”，这是里热极盛，津液不能上达濡养，要出现昏迷谵语的。 这一条，是个危证，很复杂，不容易辩证。出现的症状也要搜集全，尤其是脉象，这个证，可能是沉弱的，表现出一个假象。而舌苔，一定会干黄。 90．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（宋本255） 阳明病，一切里实证具备，用了承气汤类方，调胃承气汤和小承气汤等，还是腹满不减，减不足言。是里实的厉害，要用大承气汤峻下。如果是单纯的腹胀满，出现腹满不减，减不足言，大便干硬，都是气胀，可以用厚朴生姜半夏甘草人参汤。如果单纯的腹满时减复如故，那就是太阴病了。这条，要加深理解腹胀的鉴别问题。 91．少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（宋本320） 少阴病，也分表证和里证的。这条，一般是指少阴的表证说的。少阴伤寒活中风，都是因为在表的胃气津液不足，不一定里面都是虚寒。表证得了两三天，调动里面的津液外发抗邪，也会造成“胃中干”，会传如阳明。有人说是什么足少阴经热化，是不对的。用经络气化解释，越解越乱，他这条，说，少阴表证，两三天都上，传入阳明，出现了口燥咽干，要急下，用大承气汤。它是省略了很多症状啊。首先，是表证小事了，然后出现了一系列阳明胃家实的症状，并且是大承气汤症状，以口燥咽干为重。 出现了口燥咽干，烦躁，大便干硬，腹部胀满，不恶寒，反恶热，可以用大承气汤侍候。这条可不能随便理解为有了口燥咽干就给急下，不然可就要命了。人家要是传入厥阴，也会有口燥咽干，你给用大承气汤，就会出事故的。 92．少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。（宋本322） 这个说的也是少阴表证内传的问题，少阴里证，也可以有大承气汤的机会，但是那是属于“系属病”的范畴，要在“系属病”篇里去阐述的。少阴表证本身就是津液卫气不足，外表水饮不化津液。它一般都是两三天就入里传变了，一般身体本寒的，就会传太阴，胃气壮一点的，就有传阳明的机会。 而这个少阴病，六七天了，才入里传入阳明，很特殊。看来这个人就是一般的表虚寒而已，里面的胃气还是不虚，因此辗转多日才导致阳明内热津亏了。表虚里实的人容易出现。说是误治，也完全有可能。少阴病表证不严重，胃气还足，给当成太阳伤寒去发汗，结果胃里津亏热盛，也可以这样。 “腹胀，不大便者”，症状不足，还要加上腹痛拒按，烦躁不安，舌脉是脉要有力或者数，舌红苔黄，才能用大承气汤急下，保护津液不伤。这种情况，有时候会见到脉沉，但是一定是有力而且偏数的。也有沉紧而迟的，比较少见。特殊情况下，内里大实，会阻碍气机，会闭塞经脉，像厥逆一样。这时候一定要小心对待，也属于真热假寒范畴的，大意了就会有危险。但是，只要细辩，就会清楚的。 - Y& G( h- W9 M
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