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讲课人：李桂海 269、脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴（当为“阳”）也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。（宋178） 这条讲的是代结脉。 舌不藏奸，脉不欺人，脉象最能直观的体现一个人的气血运行状况。 这个代结脉，在脉诊时很容易分辨。 正常的脉象是连续不断的，恰似一个人走路，从从容容，不急不躁，步伐是一个接一个，节奏感强，从不中断。但代结脉不是这样子，气喘吁吁，中间偶尔停顿一小步或一大步，又慌忙地踮脚，急丛丛赶上来。 按阴阳二分法，仲景把它分成代脉和结脉。 结脉为阳，代脉为阴。《脉经》上也说：结脉主生，代脉主死。 以我的经验，结脉的问题，病在中焦，出在气分和水分上。代脉，气分水分和血分同病。 三阳易治，三阴难调，遇到代脉，就是难治的一类病了。 人体是依靠血管以及血液这个载体，源源不断提供能量支持，实现新陈代谢。一旦出现代结脉，就存在气血接续的障碍，说明很危险了。 当下，过老死现象频发，而且呈现年轻化趋势，以中医的脉学理论分析，可以推断：代结脉是此类人群的普遍特征之一。熬夜、加班、过度疲劳等等，只是导致猝死的一个诱因。 代结脉，在医院检查时，会提示你早搏、房颤等等，遇到这种时候，就要小心了。 270、伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。（宋177） 【炙甘草汤】 甘草（炙，四两 40克） 生姜（切，三两 30克） 人参（二两 20克） 生地黄（一斤 160克） 桂枝（三两 30克） 阿胶（二两 20克） 麦门冬（去心，半升 30克）麻仁（半升 30克） 大枣（擘，三十枚 50克） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 在遇到到代结脉时，我们大脑第一个闪现的，可能也是这个条文。 这是《伤寒论》给出的唯一一条，直接对治代结脉的条文。 炙甘草汤证，必然是代结脉；但代结脉，未必是炙甘草汤证。如果不加分析直接套用这个方子，就容易出现误治。 我们在使用一个方剂时，除了用六纲五证、卫气营血等辩证外，还要对方剂配伍进行四气五味归类，任何一个细节，丝丝入扣，首尾融洽。 炙甘草汤的药物配伍，有一个最明显的特征： 五味：以甘滋为主；四气：以平、凉为主。 炙甘草、人参、地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣。 辛温的，只有桂枝、生姜和清酒，这三味药。 从合并系属理论推断，该方证为属阳明，伤及营血，津血枯干，出现的是虚热，而非实热。实热，是要釜底抽薪，苦寒攻下。虚热，就要添汤止沸，甘凉清热的。 为什么用桂枝、生姜？除了滋腻寒凉，以温散反佐的用意之外，更有桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤的方义。 1、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。（宋64） 2、太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。(宋22） 我们由此可以做如下的大胆推断： 1、炙甘草汤证的形成，有可能在虚劳的病理性基础，因太阳表证，攻下误治后，出现的坏症。 2、炙甘草汤证，应该有太阳中风的存在。 《千金方》对炙甘草汤的描述，可以印证：治虚劳不足，汗出而闷，脉结，悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。 3、炙甘草汤证，应该有“促”的脉象。 271、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（宋102） 在《伤寒论类编补遗》中，恩师把这一条放在炙甘草汤的后边，其用意是想把炙甘草汤的“心动悸”与小建中汤的“心中悸而烦”做比较。 首先说“心中悸而烦”的烦。 从五证讲，烦因热而生，二者都有阳明热。 如果说小建中汤的里热为“烦”，属于热的轻症，那么炙甘草汤的里热为“燥”，阳明热的重症。尽管条文中没有刻意写出，炙甘草汤证应该有心烦不宁的情形。 再说，“心中悸”的悸。 悸，在伤寒论条文上出现多次。 比如： 1、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。 2、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 3、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。 4、伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。 5、伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和则烦而悸。 …… 悸的病机，各不相同。而悸动的部位，也有所差别。 从阴阳理论分析，有的是因为寒饮不化，有的是营卫不和，有的是邪热灼伤营血。 炙甘草汤证的“心动悸”，显然是由于邪热灼伤营血，津血干枯告急，心脏无血可养，生命岌岌可危。这里的悸，是心悸，心律不齐，并兼有心慌躁动不安。它应该是患者对心脏部位跳动异常的感知。 小建中汤证的心中悸，做何理解呢？ 个人认为，这里的悸，做“悸动”解释更为贴切，当然，不排除有心慌不安的“心悸”存在。师父在注解桂枝甘草汤证时说：“这个悸动，不是指心悸。心悸是心率不齐一类的症状，那么，指的是什么？指胃脘跳动不安......发微痉的意思”。即金匮篇上讲的，因津亏出现的痉证。由此可以推断：“心中悸”，是指中焦、腹部位置的痉挛。 理由是什么？ 小建中汤，是桂枝汤的变方，倍用芍药通血痹，重用饴糖甘滋缓急调中。它是太阳阳明合病，误汗，胃中干，内传阳明，里热欲结成实。 它暗含一个芍药甘草汤方义。师父在讲芍药甘草汤时，罗列了三项辨证要点：1、有实邪，是血分病；2、要痉挛急痛；3、要有热象。小建中汤无疑都符合这些要件。 272、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。（宋100） 这个条文包含几层意思。 一是脉法原理。 伤寒论的脉法，遵循的是阴阳原理。 师父在书上说得好：诸脉，有太过与不及，太过为阳，不及为阴。（拟补） 也可以用六纲统之。浮为在表，沉为在里。迟为多寒，数为病热。虚为不足，实为有余。弦为表里居中，当有错杂。（拟补） 尽管细分寸口脉象，多达24种，只是一个阴阳之分。 条文中的“阳脉涩，阴脉弦”，浮取无力迟缓，沉取弦紧，也就是说从脉象上判断，非表非里，于是把病位锁定在半表里的少阳或厥阴上。 “法当腹中急痛”，无论从脉象的推断，还是通过患者主诉的印证，都一致指向“腹中急痛”这个主症上。我们在临证处方时，一定要注意患者的主诉，主诉是我们必须首先要解决的问题。 然后，仲景开方子了，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。 在这里，出现一个疑问：少阳或厥阴类方中，有小柴胡汤的“邪高痛下”，有小建中汤的“里急”，都有类似的脉象，为什么先与小建中汤，不瘥，再投小柴胡汤？ 先与小建中汤，应该具备了小建中汤的运用指征了。 至于，“不瘥者，小柴胡汤主之”，一定是出现符合小柴胡汤证，属于“随证治之”的结果。 273、伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（宋173） 【黄连汤】 黄连（三两 30克） 甘草（炙，三两 30克） 干姜（三两 30克） 桂枝（三两 30克） 人参（二两 20克） 半夏（洗，半升 30克）大枣（擘，十二枚 20克） 上七味，以水一斗，煮取六升；去滓，温服。昼三夜二。 黄连汤，这个方子挺有意思。 拿掉桂枝，再加黄芩，就是泻心汤了。把桂枝换成柴胡，又有小柴胡汤的模样了。伤寒论上的方剂，多一味或少一味，病机有本质上的差别。 再仔细看，又暗含桂枝去芍芍汤方义。 六纲辨，太阳阳明太阴合病，属厥阴。大致可以推断：太阳中风后时，误下，造成表邪内陷，表证残余。 从条文上分析，涉及一个三焦辨证。三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立，但张仲景在这个条文里把三焦辨证同样演示的非常清楚。 “胸中有热”，上焦有阳明热，所以黄连用量突出。这个症状应该是主证，也就是患者反应最强烈的症状之一。我遇到的一例黄连汤证，患者描述：从胃到咽喉，有一条状热感，同时伴有心烦胸闷失眠。这个方剂以黄连为君药，性味苦寒，清胸中之热。 “胃中有邪气”，中焦水热互结，食欲不会太好，胀满痞闷，类似泻心汤证的“心下痞”。 “腹中痛”，下焦寒饮导致的腹痛，因为有中上焦的阳明热，容易出现热利。 “欲呕吐者”，六纲皆有呕，这里的呕，既有桂枝去芍药汤的表证不解的水饮上逆，又有中焦虚寒的太阴水饮上逆，因为配伍时把生姜换成了干姜。
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发表于 2015-5-30 22:44:55
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