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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]7 L$ V$ ~# ]$ l @- y- C# r) r
( X* S+ W! }. @5 k; ~0 @大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案; E L( k% d P" m, M- p
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王某,女,46岁。6 o2 x# k1 G3 P# a7 C5 ^
初诊:2009年11月2日
4 |/ q/ X8 C, {; N病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
) A+ M& K% I' | V6 ?% l2 {$ q# E: T刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
8 e/ ?) i. q8 a# W" d因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气4 w. Z- a+ Z2 G1 q2 d) Q- H
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。5 |4 I$ M1 K7 S4 J) ]
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。- M% r8 D r4 Z, \' a. ^# J; }
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15): c. n5 {, b5 y0 X f; O
- ~3 a9 _3 m7 x1 b) i: n师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
5 W. z$ W) M) C W, b。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
+ [( i# i+ e& z h效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
, \% S, ?. H/ p1 x$ d9 R这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。# m' X: a' T, M5 E# ]) R( U
& i! z2 p; S: x/ M(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)6 _9 j5 X% t- T$ d. S F
8 C7 H' O- T! A" G我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
6 Z& U( o3 e$ S t: w“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
7 l4 J2 o8 n3 {% H" ^, z; l5 j上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用2 i* a3 j+ b% N0 f/ c. Y
温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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4 K% [5 c7 q" N: E# K那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎# c# W! X$ o+ W1 ~6 k3 ?% O# Y4 s
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
7 ]! Q5 h1 d* Y1 b& U3 i“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
. \7 T! A; V3 `. o4 d”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。$ R* `* N9 y, s1 B9 o! w& }6 Z
8 R% }- |- K; o: L. T我们再来看看患者其它症状。5 N8 G9 j( X: A1 B0 i7 a7 g
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。$ N" n* ?# b2 g# x) Y3 m
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
~" @' j5 @5 z痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个) G- F# b( f: ]0 g; u
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)6 n" V8 _( v8 P, B2 c* G. A- _
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
3 h* b6 U% `% a“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
3 u9 \) x& a8 e( X1 n+ o& Y# Q+ [医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
# v2 q6 W3 R, P2 k& ]1 x,故使硬也。甘草泻心汤主之。”; U0 {4 m o/ H+ V1 R
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)5 @& n5 e' l# u+ G( |1 D$ j
3 \. Y+ n. _% f" f. G! o% m( O还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气+ P" V6 w& }- e9 k+ ^
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。, m8 j4 e& S8 `" ?# J6 Z. Y# P
今后大家要记住,·····
Q% ]: O& V8 d& f7 o(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)' R- X1 j _0 p3 x, L# G9 w
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
) f6 E; H/ L+ W6 a因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。) f* K6 A' n& h) s4 G" h0 M
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。3 F5 c6 O6 }$ j7 Y) b2 G, O
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞% X5 Y8 S; u, Y8 n0 @( K
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”7 s$ z$ u1 J& G* m
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
4 }& T( r' A, a: Z厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
/ A# N$ @! E* i: k* t为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。6 [6 U2 u* e. d( W+ X
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。" U9 k- ^4 y7 D1 |$ } W! F
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。6 x7 R& p5 ^( N3 I) m, u
“恶疮疽蚀,火疡”。+ Y, T# N; A- A, t+ i x% O& Q {% [
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
+ ^7 ^7 m8 }! K: c。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
: G# S" D* F! s 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可4 L, `8 X( C' s# ^( I, u. \* H
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
9 {) o4 o4 o% u% B' m* c儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草9 D7 [9 a i% R" e) |7 u n1 i( w
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)/ G7 b+ Y4 I' F* ?( g c1 r
T! ^" t$ o( f3 P( P9 E8 q o% v处方如下:
. x, W7 E' h: M% Z% [炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
9 v! y& r c) d1 m& {# @5 Y- y4 [四付水煎服。
D# f0 L- F6 }; U/ w6 M/ {4 D1 Y二诊:2009年11月8日 z% Q2 I+ E. S
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有 F; c1 z) }( F; h8 e+ R4 k
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃: U- V+ k$ O. x U! o) n
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。* c) Q! j/ F% L/ E9 r2 o. V
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。/ {; i9 m9 b2 n( y. }6 c4 R6 k. i
原方继服四付。" M5 p. i6 j1 @3 h$ l% S
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。& r$ N2 D( b7 Z5 w' X7 J5 J
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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