今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。
1 w' }: [' f8 m' k大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
; f4 a6 ^2 h: r7 u4 T4 ], G这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
% u2 V- C/ U d. H% T首先来看葛根汤：
S# \+ v# ^: j: B7 F葛根汤4 M9 [: M: z( j9 H- ^
葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）
1 B: _0 T: ` ?; `上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
# x" n: f$ C% H. F/ E7 D: A9 z刘志杰经方解析法：
+ d: D1 O, ?$ s$ N5 a三才解析法
0 C$ Z U7 ^, H4 l1 j8 P$ |$ a阳性药：麻黄3（辛苦温） 桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
: t( I6 `, R% K# H/ f) Z9 |平性药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平） h6 u* U: |/ \, k
阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
0 f. u2 c& @/ G6 D$ C3 v4 |四象解析法) a$ P/ x1 k8 E4 l$ @. q( d; R
君药：麻黄3（辛苦温）
. {8 H4 E. ?# H; P8 G臣药：桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）0 ^) ~) H y' q0 ]
佐药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）0 E! T9 I+ }5 o- F1 P( ]9 a
使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
6 S1 ?" |# W3 V7 G《伤寒论》中论述葛根汤的条文：9 n" w* X9 l. F" ^% k" |; b* y+ F B) k' a
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。; n( G9 n1 y+ ]( f1 ]# y7 X
32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。
! N2 k4 X: P& ~! K) z7 c这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。2 X( I& |# u, f) l" w
在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。
0 r, y5 f% A K8 Q& R“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”
$ O; K1 j9 j; P1 R: ^3 {7 x( A我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证
/ x7 b, `' ?) [) q8 Y* V- C那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？4 i6 K4 h- j0 N# z1 B( v, `+ b
好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：
% W9 p0 n! ?7 S- k- x14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。+ e0 p O X4 a
这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。
$ b- V) p$ B; h读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”
, m; M4 V* {5 k) g x可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。( `5 l$ _2 \7 l: c
直到有一天，看到师父的一则医案：
4 D6 i9 B: n0 E2 m, t5 o+ ~0 T, r郝某，女，53岁。
( j. Z5 b/ k7 y初诊日期：2010年4月13日。
+ j. `" E/ ^2 m主诉：颈痛10余天。
7 z9 y. L8 _. v0 o' C3 f4 M* e; n刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。2 M9 v6 ?9 H0 Q3 b3 }3 g% E6 R
不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。
, P( Y0 T8 r5 O. H并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：
4 a% y' r9 h3 i5 }0 X" j! {葛根 微寒 甘苦
2 f* y7 w$ X4 [2 z# V, F& l' b《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。! K& F( q2 [( z$ r& p
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这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
/ Y" {; K# d% I1 D; B1 L7 Z葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。+ c( k0 y) |, ]# q9 u
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
' w3 S/ S: l8 g9 P# i# n3 F只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。
) a/ C- U1 t/ o F这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。7 K8 t3 l$ W' I% ~, f
所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。: k+ [) X, G8 z! _
可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。) k2 q0 C/ p: I% {3 l- ?
【葛根加半夏汤】* Z n; P- e0 K4 e& Z# c
葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）% W9 W; n6 }! Y" R; {
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
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1 \1 t8 o. H7 B% z- D2 d三才解析法- p9 z" Q; d9 a: ^8 Q v! f# U; J
阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温） ( a4 D, G. w9 s. V7 S. h+ {
桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）/ m4 k! s2 p- g. L. B% S
平性药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）0 W3 t9 P" S6 z3 B l: S' D
阴性药：葛根（甘苦微寒） 赤芍（酸凉）" }, X2 u5 m2 q% S
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四象解析法3 J% i2 n$ C3 w7 ~3 H
君药：半夏（辛甘淡 大温）
1 o& O V! [' c臣药：麻黄（辛苦温） 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）
, z! U8 m+ m; w3 S佐药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）
& z# D& O( s( @. u9 o# e/ V& D使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）
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4 U& t" |/ o% O0 _; p s9 s来看原文：
' A& ?" }0 h' U9 A' D33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
, v; R) w$ F: v% I' @% K* L原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。
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: Z9 i* Z5 i6 e" A' d虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮- _' F$ ^" s: P: k+ S
来看两个药症：9 y1 I" V! F7 i- O6 _
半夏 大温 辛甘淡( n% ]; K0 l! ~ _* V6 a7 Y
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
3 F7 s2 A' L8 ]; ]) E, C: X6 J6 {; B9 A《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。
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水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。
: D% v/ z0 R# b( ], i# ]$ a) @. d6 ^虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。: p0 g l( Y8 W/ B
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葛根 微寒 甘苦
* H/ J' ]. O9 P, a' S《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。7 F' K5 h- J9 _3 ]6 D# s. h
再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。3 Z5 p* y# K. E; p
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整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。/ e) Y5 y( ?' b/ M; |
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由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了: _ O: B' _) `! V* @; B
今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。
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: {1 k9 J; F, Z% n課後答疑：
$ E2 |0 o' |2 q7 @) B1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？
8 {. H' q% O& b答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
: s8 S/ Q, `# N, m& |7 O: q2 `如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）
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2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？: n( X: [! g1 [! i+ R0 c! L
答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。
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3 g) Y1 n$ g: H" M" Y' S1 |/ [% h2 |3 m9 q& z* n8 q0 x6 C1 \
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狗仔卡
发表于 2017-1-17 22:24:03
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