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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤
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' L* o* W* Y* }" f! r甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
! U2 Q2 U- j [& S. \1 H舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
3 \: S+ K# Y% @" k1 R主诉：失眠1 y8 m/ L6 [* l: G% I( G
刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。5 G' P, N7 Y% l( z6 G& U+ O; Q
这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
/ y" G/ ?' w8 K3 | 其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
: z) x% M! b7 @# ~知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
5 W8 o+ n" @* M$ a& Z% C; D（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）) X7 S3 p6 q2 y9 B
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。( X1 M+ K- H1 @2 H% a- J
小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
) i5 Q* w- B3 T, F6 E 虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。: T, c& H! K6 I" A
6 w) m" q' U+ ^" K6 |/ `5 Z 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。9 `& ~4 _0 }0 _& @" G3 O8 }7 K
黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
4 A- L! v4 r( K' b0 o8 b6 K2 F 栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
! Q; s& z) K }. c! [5 Y舌上苔者，病机也不符合。
5 @2 i2 T* f) B 柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。. I9 e# Q, D1 X' f- ]& ?
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了' Y) }5 j6 d& e/ S: [4 m
" d) K3 |2 O' J; V a& w( ], g枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
5 b5 R0 O" [' ^ 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
$ K, o' K, [6 P3 W; N5 j 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
& K8 t% a$ o4 `/ m# j; @6 {- X h, S 茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。: e# m" Z K$ y4 B: |: @
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
0 X' Q' V# j- G0 d1 X看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
) d& H2 h+ U; r+ C& o( i* t" f$ ~ 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。1 Y. ]1 P* V8 a* ~# U
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。
~* ]7 ? c8 }, r! r2 i) T# ~诊断：烦证 阳明太阴合病
) T/ }6 S {) \& p3 g1 R 处方：
4 R9 u- d7 v# N. b! {2 T- N 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
& z( t, |0 ^% [7 ~" U, S 失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂- T1 {. y1 ?5 T" v) L) h! s1 [, ?
3 z- i N- }1 ~6 V0 K) F 讲完了。
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课后讨论：# T% y% K( u# o
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。4 M3 u1 R6 G1 h0 E4 W
酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
' ~4 ?7 @* j! v( G2 _. ] O' P8 u学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？ D4 Y/ N Q2 C; A9 E0 `
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
1 e3 j+ C& }; K 又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”
K- g' ~% D3 Z4 L9 `0 I: B 答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。) l! L# N' ^1 \
问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。( m# S8 S% a. ~4 c9 M8 f u
答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
" a& H7 W0 F7 {/ D: b+ m 真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。& N1 z3 u" `8 y8 j/ y
阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
, K( R4 A( Q3 E+ d' G* V 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？% L6 u' c& e$ I# B7 f
都在五证，都在真五行里。
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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