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主讲时间：2014.06.23
g" E& y. r6 I) h主讲老师：渝—梁晓光6 q+ f1 h$ i5 Q$ L4 `7 N. L5 v
主讲内容：失眠医案
7 `( L1 s( e. D* {! W今天和大家学习个病案。' y7 T3 W) A# b, S& v1 Y
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。- c5 r |& r ]9 _4 ]
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
A* H+ a4 O2 M1 y& a' S女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润; q- U+ Z0 M* ]6 @2 `" F
5 y, n/ B0 z1 e' s4 U这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.+ @9 o# }& }: H9 H/ [0 C% h5 W8 ~
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
+ ~9 t, T# D& D+ p0 l$ c# E! a平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。 n: z+ ^3 |- t1 Z
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
" V+ ?/ b+ X. C5 f& M8 a苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。% l1 a' y% O; n- S
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
% S2 y. b% a% w3 S+ n所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
4 G2 R& [7 Y# i: E接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
" B6 x1 R6 r7 B2 n, M: c& }8 T: }四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
8 }2 ?& w% Z3 L水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。 W9 h5 @3 \' J) a) r o# c
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻; Q# ]) @$ ]: Q, k* l
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。' V4 Q7 q+ g E2 ?! P& m* o7 }
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。8 e9 }& F, o0 h+ k% u; J
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。# z+ _: @7 m I7 [8 ~
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。+ @' M: E7 o9 h. [0 P
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。 z+ C( m8 X A- I! Q9 i& M+ P+ `, x
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。# t1 _2 S" D9 H0 W" z! H1 ?/ u" V
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
2 {; D8 V% O& c x# s这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。0 T; l' o) d; G. @
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
! p: H# c! f8 }3 [) w; J; m左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。( t8 P% _% J' Q8 L' L3 r; x
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
4 c1 e* B0 C: u3 Y3 x+ f% N辨证：饮证（支饮） 太阴病
C1 |- G: ]& n8 a9 Z方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤$ k0 @ ]; L% p \% o* k( K
药症：陈皮3 w7 i+ z q" A1 P$ d
. S6 j8 R9 b7 s! X伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。3 m2 s7 E* Z& T( Z" ?
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
2 a. j! b1 [7 k8 G先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
9 o0 ?8 d/ ^1 [% N2 i1 I# e. T比较明显的方证。# ^+ d" Y5 M; p+ H' t
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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: a$ P) \0 I: P& Z# D茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
4 ^% O9 P/ l: J( ~- N# F+ F9 W 四副水煎服
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?/ o S; j' E y4 f; F病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
; y1 a4 h2 Q) u! O/ j9 i我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
4 O/ I7 R, d/ Q3 a$ ~( C( R所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。2 E5 b$ B+ w P
+ X) n1 e0 t& q% f* V1 M6 q8 i吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
/ ^& }# F9 f4 ^( K P诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
0 X8 g3 Y+ L( E7 z双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
% n: C4 y( o8 L8 S8 _现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
6 W% i/ b7 n5 b4 N2 [讲完了，今天到这里。# ?; G# e0 U2 @# U: n* \: K
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狗仔卡
发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
