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主讲时间：2014.03.21! W1 r1 p. X9 l2 w W
主讲老师：蒙-包头-高海荣6 `* V9 O3 e! {9 J7 \
主讲内容：久年顽固头痛案, ` L: \# k7 d$ Y8 R; u
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。5 A0 r& o' V( P, L; i: L) @
初诊：2014年2月10日。
' x2 u, r2 p ~简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。9 O4 _2 e% z# @' i
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
8 M# T* n. `. P, ?6 s( x面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。1 d5 R5 M- K9 s5 M* j3 O7 Z( ?
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
" q% `" N8 l' Y; `( o1 @具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。 i" Q A" p) j9 j0 D$ U
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
; p& Y0 s! O+ `% I1 R- R我们来细分析这个患者基本六纲和病机。# Z- q! i5 e% q
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。3 h$ Y3 l6 A2 b3 a8 E6 Q8 m
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
& D8 U* V* _9 f, B- F' ~头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
0 {& D O' L0 B; E7 z. o5 u虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。6 j7 f/ D% N- s2 x. K# G
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
9 I( G( ]; \; |; l! [9 S2 U初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
% F0 i2 o' T- y- L处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
2 O% T/ p2 I- V3 a) f0 ?7 m10剂，一剂分三服。% R. Z& R9 W3 I& |; [# A
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。# h& W% M9 M3 k
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。2 y- {+ S) C2 N, m* Q. k
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
, u* e, Y$ A9 _; c( a( }温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。9 i7 _" c- T- m9 e$ a% U
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。. U+ c; z6 p6 G4 O
二诊如何处方？
2 n- c) ~! Y7 Q7 i: N3 U处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
3 P5 w; L. G; |1 m" g二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。9 x1 N/ d' `4 F6 \
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。9 l( X3 k) L8 {% J% v! z Z5 h
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
( d6 k! N* d: k0 c- w1 {伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
0 M6 _; X* d p7 Z1 O1 a/ V! o+ \% T少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。7 t' P" X. r7 f# ]* B6 H" b+ u7 z
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。