20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》

psping2008

京-门诊-郝焕永(811833877)  20:25:21
大家晚上好
! q- V3 X$ }1 `今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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+ j8 j) z5 G. s8 [) [; B# [京-门诊-郝焕永(811833877)  20:26:32
一.中医接诊
) r" z; {( M7 q3 S) p7 Q1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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: V5 u2 ~4 I) x1 |: }. r察颜观色
; }- J$ w' u+ l) J# Q, d6 i包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，

* `5 ^0 h$ S+ L4 {5 l; g9 ~7 @' ~8 M步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，

* N  |3 `0 k/ T6 O- r有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
+ L+ a) x  j/ ], f0 \+ K用手指的指尖指腹去切脉，
! `2 n: X+ ^3 e! c指尖指腹神经最为敏感，
: K# q$ ~: X$ J/ J/ z( t以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，

* I( U8 ]/ Y7 c$ |# {" a因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；

+ p4 B& `5 E4 `. O9 C反方向是尺侧，没有骨的束缚
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了

1 \) G/ j. e! |摸脉时间一般不能低于五十动。
生手最好更长一些
) Q5 A' @& T* U) R9 V京-门诊-郝焕永(811833877)  20:41:13
8 x6 _: D! T# T3.面部的观察
6 s5 s$ M6 k6 `* B+ Z! h: V包括整体的面色与局部色泽
7 t0 P& G# ^4 @整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
, K) d/ W, F' t& n6 ?8 l所以大家慢慢的体会去，
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8 t% |  h  U) i0 _( Z还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。

( h4 f, R% ^# h- h4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
问诊尽量减少用医学术语，
问诊我认是四诊最厉害的基本功，

好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
! O( y  Y& g( @$ Z2 ^比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常

所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。

7 I- v- |' G) F$ n初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人

/ a% G" Z$ R/ H边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维
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) w$ ^+ P+ T* c* k5 q3 F 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。

2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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拿一个症状来说，


4 m6 W; [' G/ C5 ?比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
五苓散
; v# M- R% p1 ^猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）

* ^! N/ D4 w3 C: s  W如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
  Q4 L( \" I* c* V+ z5 F379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤

345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
3 B( s/ A0 Q$ p2 [& D+ L厚朴生姜半夏甘草人参汤方
4 ~2 d$ R) W* c; k厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）

虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
" \( \7 J# V  Y- f; U; A# z* f13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
) j/ K! j& [) T4 Q5 f8 j半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）

还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
/ N$ U  d: g6 U4 J+ \+ T就讲这些了，水平有限，请指正
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平立方根

感谢郝老师，感谢整理，学习了

紫罗兰

谢谢分享，收藏了!

语嫣

谢老师讲解，谢谢整理

半夏没药

感恩老师的讲授和师兄的整理

ab4928

感恩老师讲解，谢谢整理

没钱的日子

感恩老师讲解

葫芦

学习了

豆子

谢老师讲解，谢谢整理

依然

感谢老师，学习了

maguo1975

学习了！

leida

讲的不错，谢谢老师。

是非

思路不错，非常感谢。但自己也得有自己的思路啊。

远离颠倒

非常感谢

wpecho

感恩讲解

NIANG

多谢老师讲解，感谢整理

读有晴中

“如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸”
* z5 r$ j8 b# y) L多谢老师

phuying

谢谢分享，学习一下。

derogba

宝贵经验分享

三叶

“比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉”讲得真好。问诊是个技巧。