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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑
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/ A! t' ~/ d& @* f; ~) }讲课老师:小水. J7 ~5 U/ _: ^* T0 w$ H* h3 H* O
讲课内容:妇人腹痛
: I# @: w, V% S讲课时间:2013-04-10
0 b% E, N. L: `8 V) [0 Y8 G今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。
: r9 Y3 Y9 {$ W% P1 j! b在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。1 V* G+ ^8 M) u; ] b* `- Q
渝-学习中医+ C7 O: T z6 b# M( a) A& ~
腹痛艾灸行吗
% x1 S) ?4 M' ~ y7 `+ x津-小水0 M4 j& n+ |5 b& }: p
虚寒性腹痛就行3 v; R4 f0 Y" L2 }; t4 E
需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.
7 V* n5 |5 P# g9 a5 A# l& ?8 Q月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。* L6 g. T3 Y. W! ?2 {8 U
下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。
" f8 R- t" V* l8 A6 @& v妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。 % ~8 W" h9 }' z( t9 }4 P
从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。- i* W, A0 H* E6 K* z$ B1 c5 ]! E
六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴
. \4 P% H% n& `8 ^' q% e仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:$ O/ Z: w& k2 G& L# q2 h" b
入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。 L4 X4 @ n) y0 N' D
气分多选用:枳实、厚……
7 {: \0 H6 e( ^& ~' `温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。 H+ {+ V6 z9 g
针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……: I2 B2 u, q q
下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:0 J2 [& B v' p: M6 `8 E' w
首先是妊娠篇的三个方证:. Z2 s2 h" }8 u% i0 _. k
1附子汤
9 @" U; y; H5 n& o9 r0 |; B原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。: v( M( B" _4 d$ E+ `+ d
附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)% Q! @/ n4 a* x* N: Y- S) ?5 d2 [/ B
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。4 T1 H3 u2 J2 ?) i E& s
这是个少阴太阴阳明合病的方证。' P6 l) R$ t T6 z; X/ v# n
2 当归芍药散' U3 M- E& Y" q6 `" ]( y2 N- E
本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
& V+ D0 @& P1 `0 `9 q; L另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。3 n: P1 |( v% H5 X/ d. K
当归芍药散8 p3 `7 {/ \6 X7 k* C) s
当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两)) ]" e5 `) H* f; H
上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。
% G5 E N+ M2 S3 R7 B5 b4 b当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病, D' e9 e& B/ \3 c( b/ w
3,胶艾汤# d2 b/ M" X S I) {& {* k
原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。/ h" u0 C Y/ a9 Y
芎归胶艾汤7 M( ]% m( o2 I |( @; u$ i
川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两)$ L' s: p: N! L1 Z# L
上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。6 [- }6 m j( D# Z+ T0 }6 Q
胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。1 ]$ S% q' v, @% I s
以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。 + w- E; F9 }! B: p2 z
下面我们看看产后腹痛& p' F! z- r3 h" B% m* I+ } F
1,当归生姜羊肉汤证3 z' \. n# P; t( j& `" O. I
原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。, q" z4 A1 s) x: v. p( y5 F5 ~$ n
当归生姜羊肉汤+ Y1 N: i6 B6 r0 q8 N" Z
当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)& P9 M6 |9 A4 L2 w
上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。 $ E- U; B8 ^4 J( m/ R: L% p
当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。& `& Z: Z' C/ k) S
2,枳实芍药散
$ o- b2 A, ?% L' f% p+ p原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。( b6 n; s7 j" [3 B
枳实芍药散
; G5 y$ a+ M4 N+ Q9 e 枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)
; v1 Z. l/ A, H9 F 上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。, C6 D% k! d8 }. O4 T
这是个阳明病方证。
3 r2 C0 S6 ?. n$ K7 m" B3,下淤血汤
/ s5 H' |5 k' J& V+ g e原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。
, l8 H' [. y" h& Z下瘀血汤7 M$ C% ^" e. ^7 w# N1 a" M7 R) X% S
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
4 r1 {: f) f. b4 |8 o0 R) Q 上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。 / }, ^3 T: P0 [' E. V% ^
这属于阳明淤血里实证。
* g# s+ u/ X3 g' |3 r4,大承气汤+ p3 o2 S6 \* b) y. B; {. a D
原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
& f0 ^9 n: G4 g, S* F大承气汤
) }. y* g* y; | 大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)
& n* J+ [3 }' O2 @ 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。% L- H [ D! m6 Y* |
这个属于阳明里实气分证。2 N; t1 |- e, M1 j
由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。! h! ?2 g6 h; s4 I
下面看看妇人杂病腹痛:- |" U: ~3 S6 O8 _
1,温经汤
) U5 u4 D# j9 _$ O! [* e原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”
7 l* v4 {0 p% s$ D5 z; f# c5 z/ ?温经汤
( C0 V) g+ k2 B R1 X5 D/ c 吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心)
8 O8 z5 D: g. _0 Z. R 上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。8 v: O/ D2 L5 H5 L# ~4 `- ^) ^
厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。
+ a# w0 l( O2 _/ v8 S2,土瓜根散
% B* z2 q o/ Q- K6 ]原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。5 c$ _( Q: |8 @5 @
土瓜根散〔阴肿亦主之)
2 X( }: x: P( f9 l9 j! d7 t* Q7 v土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分)# i" o$ w9 ] ^
上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。
# d& M Y" {7 u3 k# b( r0 L2 V阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。
* n: b# ^% O' B' @, ?4 c3,抵挡汤
: i1 r- E4 `* q$ V( n6 k原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十' z! W3 M& b3 s5 _) l
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。& K h/ D5 N' S0 a$ A& c
抵挡汤方 , \7 \% [2 i/ o+ e$ k
水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸)
; W! U9 K' M" b, Q( _- s; M9 B上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
7 V0 N* F4 L# A9 e3 T% n阳明病,滞证。
! ^( z a( h2 x w o4,大黄甘遂汤3 G0 E; K# d0 `! e2 h0 s7 [/ y: \
原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。( B& _& Y- b; p w- T
大黄甘遂汤
' ?+ Q2 U' Z+ y 大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两)
( F/ t- M0 U# P5 T0 M4 | 上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。& O& x1 @* L+ Y+ k
阳明为主病,滞饮为主。 3 y. o' Y) ], ]% P" s+ `* X
5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。3 D. B1 W g" ~7 T1 S( S: |, J
原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。) O! O0 n0 e# @
红蓝花酒5 [- g1 V3 T8 Y
红蓝花(一两)
9 }/ W# H( y; a- p8 n5 U 上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。+ \% F+ Y3 w$ T7 f% u, \
6,小建中汤! }6 t) Q) v. K" C1 J
原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
" P5 ]* y7 G5 p+ B, b【小建中汤】1 L1 Z3 k+ d# A
桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)
7 _7 @6 q- ] h* I' Q; z) C 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)* u1 ~4 }" P% s$ x" ^4 S8 f2 \8 N
滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
j4 p. r3 h9 N. H5 ]这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。2 \( j; O. U7 K. E
金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,! X& B2 z) M0 d [* Y
另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家
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