2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
" }, `+ a/ p, C8 L, u  f$ H先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
  P' e+ V  _8 [* G% R( y% h阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
  x, z% Z# n5 r! [) q5 i2 f- G- `& z四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
8 \' }5 R/ ^+ \3 d- |臣：黄连1（大寒，苦）
% U1 x0 o. \! k2 h佐：无
& B% p0 s& H& A5 p& K6 h使：无
2 [$ {" }; s$ f1 \+ R由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
- i% V, c- U* R6 W$ D大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
# D9 \+ B2 h* O5 U: D4 k/ c9 D1 i: s对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
, }$ k0 @) D: L+ `" O+ h7 v古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
5 Y9 Q0 @1 ~, y& z师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
  g$ y" A9 x- h* M5 f) H9 |其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
9 P+ C7 ~/ R/ {$ d  g而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
9 C5 H" p4 Y. W' b现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
; M( F, b: \/ T. [/ h' j1 \( C臣药
! F7 @! H0 X% c* l7 a$ M2 X# c/ z黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
) O( r( `" V/ H/ a$ K) K黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
, D; a. l& C9 O上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
7 D% b* k4 m: j! @: @+ M385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
: m' w1 a4 G3 D这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
! \- F4 q9 r1 A, s. R! v医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
/ n' {( D. O- T: }表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
6 t3 S2 |* ^$ T7 B& K用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
1 F& }8 C) y2 i" x+ ^' Q. g不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
2 F8 `( o4 N1 y/ @) \" s8 D/ x重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
5 F; a3 S& L4 V2 {: v& }7 P2 y这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
* ^2 f9 B6 u( r7 M  w: {1 _只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
1 C# U( T1 j# h5 E* ?* F8 q384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
" d  M! |: M4 p# J这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
* g" l5 S1 ]2 V  J+ _- j# n, L这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
) M* }3 K% P6 h1 V# D脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
: f1 V* g' ?8 [' W/ c关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
. i0 [% |" ~$ |# _; a& s脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
# N. G; K& B# g9 J4 c脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
1 D% Z4 V( T5 z8 p/ x大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
; [2 _; j% ?( y. m  ~% y385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
5 {2 D/ M  Q  [8 U; y+ G3 B表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
  h$ y; t9 L* R! L- n' M如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
0 w! p4 e6 z+ V五证：燥证
! p( G5 q$ ?) Q; O5 n; }主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
2 z. Q# F: @! u; i# {大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
8 p( P' i. I8 M0 \* |6 d9 n1 c麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
$ w8 G& z4 e) X6 {/ O为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
: Y$ T: {/ n- y& P. L6 r药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
1 k# }# S8 B& ~$ _0 _. r如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
, F* S8 ^+ u6 h* W& Z7 c) o其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
. q- z+ Q6 B) x) j4 O  g+ j这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
+ V* K$ Y! r1 ?5 ^: M6 r- ?吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
% j. L  ~& y0 V1 }! c现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
; ^4 J" r5 r" j' D一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
4 B2 B6 u8 J/ G- }5 V* E8 B上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
% ?. X5 \" W1 h) ^# R刘志杰经方解析法
% u$ g$ ?" n# R* V3 e三才解析法
# B1 x6 K% y# G8 M/ w3 L: k- N% w# x阴性药：大黄 黄连 黄芩
1 g2 G) }: d) n! b' R" X0 i/ S6 s平性药：无
阳性药：无
四象解析法
$ @/ Y) Q! Q  x) u" W' F* |  Q君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
. q( Z, M& q7 |4 G, O& Y0 q! [6 C佐：无
使：无
臣药
* N) J6 O! ~! ~5 h黄芩 寒 苦
* e. l: T1 F; L: ^0 c《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
6 e2 R3 N& n9 f7 F9 r苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
% h9 _) s( M5 a  ^5 _因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
& b7 Y, W+ u; l- z6 S* U# T' @黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
$ u! H* j# S3 v! e$ N  _& f6 D泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
# N7 X0 J- ~" ]9 I+ s我们来看看泻心汤条文。
7 ~1 I% G$ Q  }* f. {心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
2 n, h1 W1 \* x5 T- c+ A( S. Y心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
8 `) U( ]3 {- x; ^5 E2 z! Z1 P0 x1 b妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
. p( p$ g6 B: I" q- A要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
  _/ H8 C" e7 f9 f; v' P怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
4 x: _) Z0 P1 h# F表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
' |( I! B8 r9 h0 o! q要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
/ a$ S  {5 _2 o) h泻心汤证
六纲：阳明病
* }% A* F- D1 s$ C1 z五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
' e9 d0 m& S9 R  o4 u主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
+ M; P' Z+ ?; z- @" }【附子泻心汤】
0 E0 l; l. ]; p3 X/ t大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
: H8 Q% ]% A4 g3 i$ [& D: |* y4 ]$ t上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
. p7 H% @7 X* o附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
1 m& d" O8 D0 c& L. j四象解析法
# i( N$ {5 F2 j( }' H/ e君：大黄2（大寒，苦咸）
1 {0 {# Y* L: P. I- h5 _臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
7 j4 W& Y$ P% i使：附子1（热，苦）
使药：
. l( d. ^; E: t0 G) }1 n+ g附子，苦辛，热。
! M; m8 k2 x8 B, @  `% l% j《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
4 A. v, Q7 O5 N1 Y附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
" t& k  R4 S; x9 g' k9 t3 i附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
) a; ?( X2 t& X由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
3 x. J! d& {, L2 T2 b1 I' e因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
3 W* F6 Q; Y! V( A386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
8 F3 Q+ Z3 H; H六纲：阳明少阴合病，属少阳。
% w$ \' m# E4 ~, W4 D- L五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
% p+ h; V/ P4 h) A0 p# [( \% Y附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
, R  Y+ P) f* v; \5 f8 X; A" `主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
3 u. ?" x8 j. z3 v" z/ Z病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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