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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:374 F& S/ J/ a! j: M- n* Q5 d
同学们好！
/ r& C( [7 f" z7 e同学们辛苦了
; D2 q6 @) T, G2 k6 S- u人走差不多了我们就开始讲医案
, s7 ?. ]( m' z空谈误国 实干兴邦。4 Z- v: O7 E8 \4 w" }& I' ]
我们理论联系实际8 y8 X9 A3 r6 I$ X/ M' i; i& F; R+ [
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
- ?4 _- q* Z% z8 ~3 o9 ^: {8 e8 c王某 男56岁 包头九原区人
3 o* V0 l8 m f2 ~初诊日期2012年11月12日
! U0 x; v I/ Z* x病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。3 Y" a4 M) W+ t9 P8 ?) W/ R
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。4 [5 _# `: R& T7 e6 @9 R% C. h2 P0 z5 O
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。' |3 H5 C8 b. j& e
先发了大家辨证思考，练习处方- E* s( l# W- \9 j7 i
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
: f8 p. j# ]3 x3 ]1 Q6 ?& j寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
7 P' O( P3 r/ {# N# m) \$ M2 R本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
+ D+ D2 y) P# I2 W4 ~% \疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证# X; M! n* U4 c5 r; G% A4 r) l2 n
渴
6 s) Q% N- [/ t溏
( u# F% Z b$ G I% t. q7 c里虚寒六纲是哪纲
" }# E) n6 Q, z9 `" w' W8 @太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。1 ~* `9 h# Q- R! S
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热, { G. r. k2 V0 ]8 @/ v
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
& _' k- S3 m* W& X从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
1 C0 w) `) h# _" P# q太阴主里虚寒，还主血啊7 Z9 \* y* ]2 x; n" o
本案病久，已经明显伤及到了营血# D5 K, [0 }4 n0 E+ k
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗3 i5 q! I) O5 w
这个是什么
, d' E: o/ M' G, }+ m是不是伤到了少阴了？
* l. }1 x6 O+ A/ p/ q' u少阴主营啊! U8 W0 W' U' Y P
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重0 ^& R; q( O* n. U) M
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
* J0 h4 M6 F1 N- ~. j6 s4 _# ]会影响到气机的
. |, j9 V9 r5 E2 b另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足! F( Y% G2 l! H, r |
虚寒阴证的病理产物是啥' ~* X W. V9 G2 u; \
水饮
: O+ ^6 j' b6 f! }没错, |3 T7 v1 Q# @8 V" c h8 q
饮滞
0 F/ E; V( X, G' ? }; J蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:272 E* m* E+ z( k, t9 ~
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证6 o0 A; h' a% @. g4 r. \; W
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
2 S) H. X0 {4 T5 }4 E) s, Y身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重6 I9 X4 i5 S w$ J: J; z R
渝-平常 21:54:586 F" b8 R. T0 b& p. b
太阴饮盛6 y# q0 q0 ?: m
蒙-包头-高海荣 21:55:09
3 L' n0 t: `8 b( e6 M那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
2 o' W! e1 q: w2 r7 [那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
_) G y, }. Y6 B' U4 r. F上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
* a$ s" a; y8 C6 t& }4 |6 y1 H六纲辨证：太阴少阴阳明合病。2 v7 T) P* [) N2 i; i, N0 P' a7 B
处方：大半夏汤（千金）" `5 Z3 P/ p$ Q0 z3 v
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克2 D' ~5 W1 U: j$ @' W8 C* K
5剂，水煎分三服。
3 K5 [% U/ K4 S( \; P( s( H患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
4 `& w2 `1 ~4 {" X. y服药
7 d/ t- C3 C+ r& u二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
4 w/ \7 z; D6 p4 e: Y6 I& J! j) U三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
$ x$ y% ^; O5 b近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。0 f, d) ~8 r2 d7 J
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况7 D. t' K0 }: B
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
: U$ h: _" N `8 l6 J! z大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
$ S6 U2 |+ ^; R虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
! K+ n: g. i2 ~" ? q2 Q阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存5 w2 T% e% {0 O% E# {2 b: [
胃气亏虚了啊
# t: C/ g1 j( b" H( v8 w利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及" S/ ^ K" G( @- U( a% b3 M2 x4 y
否则只是冬天里的一把火
' p( T( ]5 g! y1 d8 _) s6 _再有就是气机问题4 h/ y5 V u* ?+ K/ I
虚寒滞证，都会影响到气机
1 j v# b" W5 ]' M0 R) R0 {9 n: a8 d尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
# F- Q( y. G8 G% Z3 z: B) b如大建中汤
% ^ S: D( I( ] T- ~大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。+ a/ t5 w2 \! f
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是+ R! w) `" ], v8 v9 N6 x& b7 U
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
& ?( C6 o% u2 V& s下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
" R5 d& M0 V: G如己椒历黄丸证
6 w# P/ q7 [% I8 @5 k) S. A3 Y津血化生源泉出题了啊( B& _6 {4 t6 ^ Z1 o
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
6 y! Z5 ^. w, h5 S1 p. c z坏了么？ M* C/ m: j* w' \
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
$ W+ z' Y! Y7 ?; K) d7 j; k( G所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足4 G X6 \- {- f! Y' B& n
厚朴枳壳更加强理气( R- m) k& H- W- b
本案还有一个问题，就是营卫的问题
7 f6 S; E# f8 |7 |! t4 L营卫是气血之用
0 h8 Q# N8 Y( U' b/ J! ]4 f是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础6 R: E9 y( m5 ? d& L% x8 l7 ~. D
我们学过基础的都能理解这个
6 o) h# g/ D$ R营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
6 N" }+ s8 a1 E Z卫气营血是互相化生的大循环+ \5 V2 j, w/ u7 A3 C
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济2 ~, I$ i% U' f
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
- o8 N$ h' W9 S2 v大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习; w b: d; a9 p. |
我们只简单讲讲这里用到的桂枝( n% j5 U* E) o- T( s
桂枝在这里用到了5两，量不小的
5 a4 P7 W/ j7 v- B& v* ?那么桂枝在这里主要的作用是什么呢/ {6 a3 M" D7 c* y. G
我们来看药症
Q; h9 Y% n }7 i- D桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）8 y9 _& q$ B$ l6 k
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气# J) v0 Y+ g+ M3 U: ~
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
7 w; X9 n7 M, R# q; q, U$ G桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
0 O/ l$ V7 |% i冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
* Q4 X7 e$ w2 C" A8 v1 k3 ^解肌？啥意思？/ @( @( Y3 i& `" Q" d
蒙-包头-高海荣 22:55:541 a$ W/ n# o" K" b, [. g
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。" t' }) t: M: T' I" }9 \- ^
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
; O) ?0 |# ~7 R) U }( B6 _表里皆有啊* b' u) u" O/ W' R' J- j
一切器官脏腑又是什么, T! ?4 ~6 a" }1 g; ~: I
我们不要认识局限了8 @4 p% o0 K8 M
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。, t& [/ x6 ?* ]! P0 U+ i
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题% T0 }8 H2 ?7 ?) U1 \" h% @
这里的营卫 也不要局限于表
+ s7 H/ v; c3 B! r' {' ]里不需要卫气津液么
' |8 x+ N8 Y6 B( X& u; U在表营卫不和有中风汗出6 r& P& I$ R+ w( r
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。. r, N% f+ C* y% c
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
4 h; W. [, @, g: n( c# _结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。$ \# H* t. ^8 s2 l0 K# s5 S. N% [
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
$ ?' f0 C: B8 A+ |2 x9 X桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的2 p( X4 r8 n3 b
效果极好啊0 [2 m7 E ]( I4 k }
里怎么没有营卫不和？
. ]- M1 a8 {, ?4 K9 f- i昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么6 x# [- e" X! {* X' X7 K* i s
效果为什么那么好1 x, R2 l5 @; F# ]
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
# F+ Z& |2 U% S, J- H0 d$ S枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。- s$ Z$ }% L% E1 \6 |
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外) K8 Z: Q6 ^- r- s" S
为什么能甘滋？
4 M7 H# u' V4 _- [/ O表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
! M7 A" w9 i; S! x身体那个部分组织不是这样？
+ P# }0 v2 D x9 l. B) w麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通( x. I) N3 y$ c4 Z O
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
+ t% Y0 d, r0 l z" C+ k: P# M1 C是去解表发汗了么？
* D, W8 f' R* w' [/ n$ n4 o/ _$ ?桂枝不发汗7 {/ Y* i! j, w1 t1 @; a9 x6 I# W
没有条件不会发汗
( y3 w1 n# T% }$ j1 `+ d8 I6 V: N& i3 J麻黄也一样# n) [- K3 \4 a' A$ f+ ^: o
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。, y7 G$ W n7 X( W6 Q+ @
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
+ p8 R$ V- A/ J" W |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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