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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
* N. f' E) \' v- S- e$ {同学们好！
. g# b% p7 n) i$ P K( B' j同学们辛苦了 / J9 n" Y$ h3 j$ H
人走差不多了我们就开始讲医案
7 i; y1 A1 L. R/ V2 |空谈误国 实干兴邦。+ h% C$ {0 F* o, ?3 \
我们理论联系实际# u9 V5 y0 u* D( H
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案& w6 U. f! }' N4 n. a
王某 男56岁 包头九原区人, r3 S4 D- _. S9 w( V/ }
初诊日期2012年11月12日
# S- R) ^( c& ~! N k; G6 I' w病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。2 v% z6 G* Z% `+ K$ D/ k! I# W" W
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
9 w6 S" W5 {. G舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
4 V* y3 H" U5 }3 c# \先发了大家辨证思考，练习处方( h9 h1 _, \4 M' j
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。8 V( E3 l R! F5 u. b* {
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
" k+ p' E" \7 _2 P( N! l/ P本按脘腹疼痛胀满为主属主里证$ r: z' V# H. l+ m# [
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
& H& W" ^, B* X渴
/ a" y; P, d$ ~6 R溏
8 k* y# ~! @1 ^ G4 r( {) O里虚寒六纲是哪纲5 x0 A# ^; k6 j6 _5 {
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
; g6 t; Q& L% `2 `, Q5 I+ R经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
7 a! b3 z: S5 w时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
6 w. R! v7 @. F$ h. S! Q从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出2 V2 j: @/ k; X; T
太阴主里虚寒，还主血啊
) h( J( H( R. D, A; w0 m [本案病久，已经明显伤及到了营血
; H9 c. ?7 ^/ R) R5 H0 x! r腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗* L2 F3 d$ I5 Y2 U4 n/ ^, ^
这个是什么! ^+ D, O; @8 P
是不是伤到了少阴了？4 F; S$ H' e: u8 o/ N
少阴主营啊
: Q0 Q( c; O. v8 @6 H8 X虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
! U. b" l' M$ }) t! m那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚7 i8 m/ r# a" a: P& |8 k
会影响到气机的
& l8 f8 h: K& Z% }另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足5 P) u% V3 |4 k) h% n
虚寒阴证的病理产物是啥8 X. M: w5 }; ^7 B
水饮- j5 M0 e! R- _1 {% q8 H
没错+ u2 Z5 t4 ?4 k0 m0 E0 N0 n$ w
饮滞+ X; i0 M; s* a$ p# V0 \% e3 f
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:271 D4 z$ @- A5 D
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证! m2 X& N1 d* a- M. }
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？7 b6 ]! W4 ]; j1 U" H1 I
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重& C2 v: L$ ?6 _0 }) \# a$ R
渝-平常 21:54:58: Z/ [6 c; o# `/ U5 ^& R* o
太阴饮盛, s; G2 `$ w' o) W, }
蒙-包头-高海荣 21:55:09; [- }7 A' o; p
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？3 U& {) M6 d! V6 |! v, l' w
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了4 t! z8 O4 [/ {0 F
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰7 k# D! i! i% w
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
7 n: A. Q/ s1 h% Q0 t( l4 J# z处方：大半夏汤（千金）
9 |* U2 w+ J" R; I/ N旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克) S+ D& o+ E# S1 w, J+ }6 m! x. r j
5剂，水煎分三服。
7 ^& m7 R! Q6 s) j" N% Q( a患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。0 p! N2 F& N L* V! L$ {
服药
3 `! C' |) |1 `8 M, F, C% Y) R二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。; ?$ v6 H5 P' T: L; B/ P6 V
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
4 `) p& x! N9 A: T6 K. V4 c近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
- Q. ~! Y5 u% C9 D# `: E. E一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况 b' i6 u3 B; U! a1 I
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因" J2 h, S& i9 { j3 L Y. [% H4 P) W' V
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治7 i4 d6 n# D1 R! S# B
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题2 `6 P& N( s5 u% r2 ?+ `
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存2 U0 M$ D5 O2 @
胃气亏虚了啊" O" l D" }2 t' M1 O% K
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及# z, p; I5 `. |4 O; H; T& P
否则只是冬天里的一把火% M2 ]3 E$ c$ s* P4 \) c/ Z
再有就是气机问题' V7 k+ k- W8 a6 \5 \& a' w
虚寒滞证，都会影响到气机* z' Y) O* I* x. }3 ]8 W2 ^; [- T
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
" J7 c3 X6 M" l" A如大建中汤
. l$ m4 j/ }# t( S大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。, Q$ z7 f4 p# v# P9 `
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
4 }" |2 E y7 o0 G汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦 e/ K7 Q/ C) m d6 p
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
& L3 [$ q6 {, Q+ q2 O2 ]如己椒历黄丸证
' e: E8 M# Q: F. J津血化生源泉出题了啊6 m& b l2 U% B+ y
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮" k0 F) l7 `9 G: |) O. Y
坏了么？
) [: h0 L" `, x# D寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
8 q$ E( p' y- w, Z. w+ o. ?% o R所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
1 X2 Y1 o, ~. x: D" O" w厚朴枳壳更加强理气# R$ U) {8 o M2 f4 k8 A
本案还有一个问题，就是营卫的问题5 s5 w# U% z( R. g& |
营卫是气血之用
1 s4 F3 V' H S3 {% r. Y4 z9 X" t是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础3 m$ c1 U# [% G- m7 M/ {' R
我们学过基础的都能理解这个; r9 B. b5 f: J* S, K9 k
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况1 M( V' A5 J: M0 @
卫气营血是互相化生的大循环2 p% s, j6 P) b5 Z. h
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
$ C9 v0 d" r* h- s2 L$ q Z% n否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
0 Z1 o% u% e: Q7 I3 U大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
# C3 ^7 g4 { K+ M5 I5 }& o我们只简单讲讲这里用到的桂枝
8 v) [" z7 ]5 [* t6 `' D5 V1 W& Z桂枝在这里用到了5两，量不小的
. i& P c) Y: `# D+ K: ?那么桂枝在这里主要的作用是什么呢! M. V& B& L, p: i3 I' z
我们来看药症
* o6 ^! r% {7 z. s) h8 M桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
8 e# Q5 Y! N8 R" h0 @- d我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
* b+ ]- b$ c* }8 M/ S T4 k2 F粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功3 X8 w& G9 m3 J* t# A6 X7 h
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
- V6 {' M3 T3 ^) P5 `1 p冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
2 s* W- T7 H, p: i: u解肌？啥意思？
; q; b. s( g' Z' K( J8 S蒙-包头-高海荣 22:55:54: b, i8 a9 z, z# M8 m3 P
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
: ]3 p$ Q- ~1 u8 U9 a& A; t肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。0 R2 o2 w4 }* H5 ~* ^' {
表里皆有啊
( z0 F( ]! I U- ~一切器官脏腑又是什么6 s; y. x y3 B/ t# G2 o
我们不要认识局限了
' S/ I7 v. y3 r- c* L6 k" a P: R那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
" L0 Y8 |! W2 {“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题4 D1 o+ K4 a/ h) l& y
这里的营卫 也不要局限于表
% ]3 x w4 ?( ?7 V里不需要卫气津液么, o6 |6 k) E l2 R' p. O( A3 h
在表营卫不和有中风汗出
9 v! W/ d& g9 P1 T. \寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。1 {9 A. J6 ]4 f: O
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤# y- w c& r! v r
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
( c j6 m! D# Z6 o" @% y结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
% r( M8 w4 `1 q1 N$ b桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的5 N9 l& h# E; d, K0 ~) _; C+ f
效果极好啊
* w9 |. h. ^2 J$ U. b里怎么没有营卫不和？
0 v% X6 I, ?. _& s; Y7 z- i/ [" n昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
& M$ I3 ?. }; n$ q! H效果为什么那么好
# j A! \- B K8 A“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
! q+ \! g. g# D$ Z A枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
! _% h. n8 h( c: f桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外9 Q6 g; T( _% T- H5 J# L8 f
为什么能甘滋？, @( R5 ^" v2 w @( c$ K
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了% d6 x3 x5 c: L0 ^
身体那个部分组织不是这样？6 H) c# W$ r( J7 s! M2 }
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通4 Z! U6 S" {4 A: E% X7 T
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
, _$ P1 ?' b3 s' T, g4 r是去解表发汗了么？
: ]$ R' d- |7 }2 y- W桂枝不发汗% U# w2 Q$ H j R* s* F
没有条件不会发汗
2 j% E( S" Q K麻黄也一样5 w7 d6 c- _9 E: {& Q$ E2 Z% h+ w
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
/ t3 }, L1 P( U6 h9 s今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
) ]# T- s! b8 T/ h! s: {* E |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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